La piodermite canina è un’infezione batterica della cute, dovuta nella maggior parte dei casi a Staphylococcus pseudintermedius, un commensale del cane. Si classifica in base alla profondità dell’infezione in piodermite di superficie, superficiale o profonda, ed è tra le prime cause di prescrizione di antimicrobici nel cane.
Questa frequenza dà alla cute un posto a parte nella lotta all’antibiotico-resistenza, perché gli stafilococchi del cane e i loro geni di resistenza possono passare all’uomo. Inoltre, la cute si può campionare e trattare dall’esterno. L’antisettico può quindi spesso sostituire l’antibiotico per via sistemica. Le linee guida pubblicate nel 2025 dalla International Society for Companion Animal Infectious Diseases (ISCAID) coprono per la prima volta le tre profondità di piodermite e accorciano nettamente la durata dei trattamenti. La collega Anette Loeffler le ha presentate in due relazioni al 35° Congresso europeo di dermatologia veterinaria (ESVD-ECVD-ISVD, Bilbao, 11-13 settembre 2025): una sul reale fabbisogno e sulla durata della terapia antibiotica, l’altra sulle linee guida stesse.
1 Il reale fabbisogno di antimicrobici sistemici
1.1 Ridurne l’uso
I Centers for Disease Control and Prevention (CDC) statunitensi hanno fatto della resistenza agli antibiotici la loro prima priorità, con l’obiettivo di ridurre il tasso annuo di dispensazione di antibiotici in ambulatorio.
Le linee guida sull’uso degli antimicrobici perseguono due scopi: un buon risultato per il paziente e un uso giudizioso di questi farmaci. Si fondano per quanto possibile sulla letteratura, poi colmano le lacune con l’esperienza e il consenso.
A differenza dell’internista, il dermatologo può sostituire l’antimicrobico sistemico con un topico. Gli studi confermano che il topico può sostituire a ragion veduta il trattamento sistemico. Le linee guida danno quindi al trattamento topico la forza massima, indicata con A, nelle piodermiti di superficie e superficiali. Il topico raggiunge bene il follicolo: uno studio ex vivo del gruppo della Dr.ssa Loeffler, con una sospensione di acido fusidico a 10 mg/g, mostra una penetrazione fino all’infundibolo del follicolo, a concentrazioni molto superiori alle concentrazioni minime inibenti (MIC) abituali di S. pseudintermedius.
1.2 Alcune piodermiti profonde possono guarire senza antimicrobico
La Dr.ssa Loeffler ha presentato una casistica della Dr.ssa Christine Cain su 22 cani affetti da foruncolosi post-toelettatura, una piodermite profonda da Pseudomonas che segue un bagno e una toelettatura abrasiva e può portare già dal giorno dopo a una setticemia, con rischio di morte. In questo studio, 17 cani sono guariti con un antimicrobico sistemico. Uno ha ricevuto solo prednisolone, e quattro hanno ricevuto una cefalosporina mentre Pseudomonas non vi rispondeva. Questi cinque cani sono quindi guariti senza antimicrobico attivo. Allo stesso modo, in uno studio sulla demodicosi generalizzata, 16 cani trattati con un acaricida e lavaggi al perossido di benzoile, senza antimicrobico sistemico, sono tutti guariti. Secondo la collega, non sono guariti più lentamente dei 28 cani che ricevevano in più un antimicrobico sistemico.
Per la collega, queste osservazioni mostrano che non tutte le piodermiti profonde sono identiche. Alcune potrebbero dipendere da una risposta immunitaria eccessiva, che i glucocorticoidi calmerebbero. Altre potrebbero dipendere da un’infiammazione sterile, in cui il batterio isolato è solo una coincidenza. Sono sue ipotesi e servono quindi ulteriori dati.
1.3 Disbiosi, infezione e criteri di guarigione
Nella maggior parte dei casi la piodermite coinvolge dei commensali. La domanda è quindi che cosa li lasci proliferare e crei la disbiosi, poi che cosa faccia passare dalla disbiosi all’infezione. La Dr.ssa Loeffler giudica poco utilizzabili in clinica le definizioni di infezione e di portatore, perché risalgono a prima delle tecniche molecolari. Il ripristino della barriera cutanea è probabilmente ciò che impedisce a questi commensali di proliferare. Alla dermatologia manca inoltre un criterio di guarigione. Il medico ottiene un’urina sterile, il dermatologo non ottiene mai una cute sterile e non lo desidera, perché lo scopo è una cute colonizzata normalmente. Nemmeno le lesioni sono specifiche, poiché una pustola può essere quella di un pemfigo.
1.4 Quanto costano realmente gli antimicrobici
La sicurezza non è un buon argomento contro gli antimicrobici, perché sono molto sicuri. Gli studi sulle piodermiti riportano disturbi digestivi in circa il 10 % dei casi.
La preoccupazione viene dal microbioma, che il sequenziamento permette di studiare. La terapia antibiotica agisce prima sul resistoma, l’insieme dei geni di resistenza: sotto pressione selettiva, i batteri si adattano. Uno studio sull’uomo ha mostrato un’estensione della resistenza nel microbioma cutaneo dopo un antibiotico sistemico. Nel cane, amoxicillina-acido clavulanico e cefalexina aumentano l’escrezione fecale di Escherichia coli resistente.
La terapia antibiotica agisce poi sulla salute dell’ospite: nell’uomo è associata, soprattutto nell’infanzia, alle malattie infiammatorie intestinali. Il microbioma intestinale è studiato nell’obesità, nelle allergie, nel diabete e nella malattia di Alzheimer. I dati negli animali sono scarsi, ma l’uso pregresso di antimicrobici mostra che l’associazione esiste. Al contrario, in uno studio longitudinale del gruppo di Lluís Ferrer su sei cani atopici, quattro settimane di ciclosporina seguite da quattro settimane di prednisolone a dose antinfiammatoria non hanno alterato il microbiota cutaneo.
2 Le linee guida ISCAID: quadro e metodo
La piodermite è molto frequente e la resistenza agli antimicrobici è diventata un problema importante. Secondo la Dr.ssa Loeffler, un’ampia letteratura umana e veterinaria mostra che le linee guida attuali riducono l’uso complessivo degli antimicrobici, soprattutto quello delle molecole di riserva. Queste molecole devono restare efficaci il giorno in cui si viene ricoverati per un’infezione grave. Infatti, gli stafilococchi e i loro geni di resistenza possono passare dall’animale all’uomo. Questo rischio è tuttavia basso per S. pseudintermedius meticillino-resistente (MRSP), più elevato per S. aureus resistente (MRSA) e sconosciuto per S. coagulans.
Queste linee guida sono le prime dedicate a tutte le profondità di piodermite e agli antimicrobici topici come a quelli sistemici. Ogni caso si decide individualmente, secondo lo stato generale del cane. Ogni veterinario deve conoscere le resistenze, la disponibilità delle molecole e la normativa del proprio paese, che variano anche in Europa. Le organizzazioni veterinarie nazionali possono anche servirsene per redigere le proprie linee guida. Il testo, uscito a maggio, esiste in versione integrale.
Il metodo combina una revisione sistematica degli studi pubblicati fino al 23 dicembre 2023 e la classificazione delle prove secondo la tassonomia SORT, che assegna a ogni raccomandazione una forza da A (almeno uno studio randomizzato di qualità) a C (consenso). Tutti gli autori hanno poi votato ogni raccomandazione, ridiscussa fino all’unanimità. Infine, quindici veterinari esterni, generalisti e specialisti di diversi continenti, hanno sottoposto il testo a revisione critica.
3 La diagnosi prima dell’antimicrobico
3.1 La citologia in tutti i casi
La citologia resta sottovalutata e sottoutilizzata. La collega la vede trascurata nei consulti che riceve ogni giorno, mentre questo esame costa solo un nastro adesivo e un buon microscopio. Per la Dr.ssa Loeffler, nessun cane dovrebbe ricevere un antimicrobico senza una citologia preliminare, ferite chirurgiche comprese. È indispensabile in tutti i casi di sospetta piodermite, perché molte lesioni si osservano anche in malattie sterili: la pustola è la lesione iniziale del pemfigo foliaceo, e le papule sono frequenti nella dermatite atopica. La sensibilità della citologia raggiunge il 93 % nella piodermite superficiale. L’assenza di cocchi non esclude quindi completamente la diagnosi.
Nessuna soglia di cocchi definisce l’infezione. Si cercano cocchi in divisione attiva, in coppie poi in gruppi di quattro, perché questi raggruppamenti regolari dimostrano che si tratta di batteri e non di artefatti. Diverse osservazioni depongono a favore di una piodermite. La prima è la presenza di batteri intracellulari, perché si sono moltiplicati abbastanza da attirare i neutrofili. La seconda è quella di batteri extracellulari con strie nucleari, residui del DNA dei neutrofili morti. Il DNA è una molecola molto stabile, che si stira sul vetrino. Batteri molto numerosi senza cellule infiammatorie definiscono la sindrome da proliferazione batterica, in cui il sistema immunitario non reagisce.
3.2 Coltura e antibiogramma
La loro esecuzione è oggetto di dibattito. Coltura e antibiogramma sono infine raccomandati ogni volta che si prende in considerazione un trattamento sistemico. Il costo è un freno: circa 100-120 sterline dove lavora la Dr.ssa Loeffler, fino a 500 dollari in Nord America. Le linee guida chiedono quindi ai laboratori un prezzo ragionevole, perché questo esame va a vantaggio di tutti.
La coltura non è mai controindicata, ma non è sempre necessaria. Il denaro di una coltura inutile è meglio impiegato in uno shampoo o in un antiparassitario contro le pulci. La coltura non serve alla diagnosi, perché anche una cute sana ospita stafilococchi. La diagnosi si basa sulla clinica e sulla citologia. La coltura non serve nemmeno a scegliere un topico, shampoo o gocce auricolari. Infatti, il laboratorio coltiva il batterio, poi misura un diametro di inibizione o una MIC. Traduce poi questa misura in «resistente» o «sensibile» per mezzo di breakpoint clinici, fissati a partire da dati farmacocinetici e farmacodinamici. Questi valori valgono solo per la via sistemica, e nessuno esiste per i topici. Le R e le S del referto non vi hanno quindi alcun significato. Occasionalmente, un tampone serve a ricercare un batterio multiresistente.
La coltura è sempre preceduta da una citologia. Se il referto segnala quattro batteri, si è tentati di prescrivere un fluorochinolone; se la citologia mostra solo cocchi, il batterio responsabile è S. pseudintermedius, e basta un betalattamico.
3.3 La scelta empirica e i fattori di rischio
Scegliere senza coltura resta una possibilità, ma richiede quindi una valutazione del rischio. Nella piodermite superficiale, oltre il 90 % delle infezioni è dovuto a S. pseudintermedius. Ogni clinico conosce la frequenza di MRSP nella propria regione. Si sceglie un antibiotico empiricamente solo se il rischio di meticillino-resistenza è basso, e solo tra le molecole di prima scelta: clindamicina, cefalexina, cefadroxil, amoxicillina-acido clavulanico. L’amoxicillina-acido clavulanico è stata oggetto di dibattito, perché la medicina umana la considera oggi preziosa e la impiega come noi impieghiamo i fluorochinoloni. Clindamicina e cefalexina sono sufficienti per le piodermiti superficiali non complicate.
La coltura è sempre fortemente raccomandata in presenza di un fattore di rischio: precedente uso di antimicrobici, infezione pregressa da MRSP o MRSA, piodermite recidivante, più di un ciclo di antimicrobici sistemici in sei mesi, stafilococco resistente nel cane o nel suo nucleo familiare, mancato miglioramento dopo cinque-sette giorni di un antibiotico ben condotto, nuove lesioni in corso di trattamento, bacilli o flora mista alla citologia.
3.4 La causa primaria, fin dal primo episodio
La raccomandazione preferita della Dr.ssa Loeffler è che la piodermite è sempre secondaria a una causa primaria, da ricercare fin dalla prima comparsa. La piodermite «idiopatica» non è più sostenibile. Le cause possibili sono numerose (parassiti, allergie, endocrinopatie). La scelta degli esami è affidata al giudizio clinico. Nelle piodermiti di superficie si trova spesso un problema di conformazione e di pliche. Nelle piodermiti profonde non bisogna mai trascurare la possibilità di una demodicosi.
4 Le piodermiti di superficie
Le linee guida includono tre presentazioni: la dermatite piotraumatica acuta umida («hot spot»), l’intertrigine o piodermite delle pliche, e la sindrome da proliferazione batterica. Si tratta di disbiosi, in cui la proliferazione microbica resta confinata agli strati superiori dell’epidermide. Per queste forme il termine stesso di piodermite è diventato controverso, perché i batteri non invadono i tessuti. Il trattamento comprende quindi tre aspetti: ridurre la proliferazione microbica, ridurre l’infiammazione trattando la causa primaria, e alleviare il dolore. Quest’ultimo aspetto è ora inserito nelle linee guida, perché queste lesioni possono essere dolorose.
Il topico antimicrobico è il trattamento di scelta, con la forza massima. La Dr.ssa Loeffler lamenta di vedere ancora infezioni di superficie trattate per via sistemica, mentre il solo topico si è dimostrato equivalente a un trattamento sistemico nella dermatite piotraumatica. Attenzione: l’hot spot può somigliare a una foruncolosi piotraumatica. Questa piodermite profonda si riconosce dalle lesioni satelliti e richiede un altro trattamento. La clorexidina dispone delle prove migliori.
L’infiammazione mantiene queste affezioni. Si raccomanda di associare al topico un glucocorticoide topico, un breve ciclo sistemico di cinque-sette giorni o un inibitore delle Janus chinasi. Uno studio ha persino mostrato che una crema di prednisolone da sola portava a guarigione più rapidamente di una crema antibiotica da sola.
La guarigione si ottiene in genere in sette-quattordici giorni. Il follow-up può basarsi sul proprietario: se è soddisfatto, un nuovo controllo non è indispensabile; se giudica i progressi insufficienti, il cane viene rivisto con una citologia. Quando la causa, come una plica, non può essere corretta, si prosegue l’antisettico in prevenzione, talvolta a vita.
5 Le piodermiti superficiali
La piodermite superficiale interessa l’epidermide e il follicolo pilifero. Comprende la piodermite esfoliativa, l’impetigine, la piodermite mucocutanea e la follicolite batterica superficiale, di gran lunga la più frequente. La diagnosi si basa sulla clinica e sulla citologia. Si sospetta un pemfigo foliaceo, che imita la follicolite, in presenza di lesioni dei padiglioni auricolari, del dorso del naso o dei cuscinetti e di cheratinociti acantolitici alla citologia.
La raccomandazione è un trattamento esclusivamente topico: la piodermite superficiale non ha bisogno di antimicrobici sistemici. Un topico da solo è stato efficace in 12 dei 13 studi pubblicati, di cui otto randomizzati. Il testo assegna la forza A alla clorexidina al 2-4 %, al perossido di benzoile al 2,5 % e ad alcuni altri agenti. Uno studio randomizzato del gruppo di Stefano Borio ha mostrato che il topico da solo è efficace quanto l’antimicrobico sistemico. In questo studio, dopo quattro settimane, 31 cani trattati con shampoo e soluzione di clorexidina al 4 % avevano ottenuto lo stesso risultato di 20 cani in terapia con amoxicillina-acido clavulanico a 25 mg/kg due volte al giorno. Le linee guida forniscono così l’argomento da presentare ai proprietari, anche se il topico agisce un po’ più lentamente, con una risposta in due-tre settimane. Gli studi mostrano un miglioramento già dalla prima o dalla seconda settimana e la guarigione della maggior parte dei cani in tre-quattro settimane.
Un controllo veterinario è necessario per verificare che ogni lesione sia scomparsa e per approfondire la ricerca della causa primaria se non è già stata determinata.
Il trattamento sistemico si riserva ai casi che non hanno risposto al solo topico, o a quelli in cui il topico non è praticabile, e non alla semplice comodità. La letteratura non fornisce alcuna ragione clinica per preferirlo al topico. Il temperamento del cane o le capacità del proprietario possono tuttavia imporlo, così come lesioni insufficientemente migliorate dopo due settimane di topico. In assenza di fattori di rischio, le molecole empiriche di prima scelta sono quelle attive su S. pseudintermedius: amoxicillina-acido clavulanico, cefalosporine di prima generazione, clindamicina.
La durata è stata ridotta a due settimane, con un controllo veterinario fissato prima della fine del ciclo, per decidere se sospendere o prolungare. Non si tratta fino alla ricrescita del pelo, ma fino alla scomparsa delle lesioni primarie (papule, pustole e collaretti eritematosi). L’alopecia può persistere fino a sei settimane dopo la guarigione di queste lesioni. Un eritema residuo con una citologia priva di batteri non giustifica il prolungamento. Il miglioramento deve iniziare entro cinque-sette giorni, altrimenti il cane viene rivisto prima per citologia e coltura. Lo scopo, secondo la Dr.ssa Loeffler, è sostituire la prescrizione «per sicurezza» con un follow-up regolare e topici di supporto. Questi topici di supporto sono raccomandati ogni volta che è possibile, perché potrebbero accorciare il trattamento sistemico.
6 Le piodermiti profonde
Il segno chiave della piodermite profonda è la crosta emorragica, perché l’infezione ha raggiunto il derma e i suoi vasi. Questa vicinanza ai vasi spiega la gravità della malattia, che può diffondere nel sangue ed evolvere in setticemia. Le lesioni sono dolorose. La secrezione emopurulenta, il nodulo, la fistola, l’ulcera e il foruncolo orientano anch’essi verso la profondità. Il foruncolo è un follicolo rotto, che forma una papula da rossa a violacea di oltre 3 mm, da cui fuoriesce pus. Le presentazioni, generalizzate o localizzate, comprendono la follicolite-foruncolosi estesa, la forma piotraumatica, la dermatite da leccamento, i noduli interdigitali, la piodermite dei calli e quella del mento, e la foruncolosi post-toelettatura. La dermatite atopica è probabilmente la causa più frequente di piodermite profonda, ma vanno considerate anche la demodicosi, l’ipotiroidismo, l’ipercortisolismo e i tumori.
Le lesioni profonde richiedono sempre un trattamento sistemico. La sua scelta deve basarsi in tutti i casi su una coltura, perché S. pseudintermedius rappresenta solo il 60 % circa degli agenti in causa, il che lascia a una scelta empirica un rischio di errore del 40 %. S. pseudintermedius rappresenta il 63 % dei 428 isolati di sette studi. Il resto comprende streptococchi, Pseudomonas aeruginosa, E. coli ed enterococchi, alcuni dei quali naturalmente resistenti ai lincosamidi. L’amoxicillina-acido clavulanico è poco attiva contro Pseudomonas e i produttori di cefalosporinasi. Si aggiunge sempre una coltura per anaerobi. Il campione deve provenire dall’infezione profonda (essudato di fistola dopo pulizia, o biopsia), perché un tampone di superficie spesso manca il batterio giusto.
Il costo della coltura è qui compensato da quello di un trattamento empirico inefficace, perché la piodermite profonda si tratta a lungo. Secondo la Dr.ssa Loeffler, in attesa della coltura, un trattamento precoce guidato dalla citologia è giustificato se il cane rischia una setticemia: cefalexina in presenza di cocchi, fluorochinolone in presenza di bacilli. Ma spesso si ha il tempo di attendere qualche giorno. Questo intervallo serve a instaurare un buon trattamento analgesico. Non appena il cane non ha più dolore, è raccomandato in tutti i casi un topico di supporto.
La rivalutazione si esegue dopo tre settimane. Se le lesioni dell’infezione (croste, pustole, pus, fistole) sono scomparse e la citologia è pulita, si sospende il trattamento, anche se l’alopecia persiste. Se non c’è alcun miglioramento, si ripete la citologia e si considera un processo sterile. Se le lesioni regrediscono e poi si stabilizzano, si adegua il trattamento secondo un nuovo antibiogramma. È molto raro che servano più di sei settimane di un antimicrobico adeguato.
7 La durata della terapia antibiotica: da dove vengono le nuove raccomandazioni
7.1 Il contributo della medicina umana
Il gruppo di Brad Spellberg, in California, ha pubblicato numerosi articoli di opinione a sostegno dell’idea che, per gli antibiotici, più breve è meglio. Decine di studi randomizzati hanno confrontato trattamenti brevi e lunghi. La Dr.ssa Loeffler ne cita due. Nel primo, 121 pazienti affetti da cellulite hanno ricevuto tutti cinque giorni di levofloxacina. Alcuni hanno poi proseguito per altri cinque giorni, gli altri hanno ricevuto un placebo. Il risultato è stato lo stesso con cinque giorni di trattamento che con dieci. Nel secondo, 200 pazienti ricoverati per un’infezione dei tessuti molli hanno avuto più fallimenti con il trattamento lungo, con un possibile bias di selezione. La medicina umana conosce anche il contrario, trattamenti di oltre un anno contro batteri persistenti in malati cronici, ma lì sono in gioco vite umane, non un cane allergico. Pubblicate nel 2014 per aggiornare quelle del 2005, le linee guida umane sulle infezioni cutanee fissano cinque-sette giorni per l’impetigine, l’erisipela e la cellulite, lontano dalle tre settimane a lungo insegnate per il cane.
7.2 Raccomandazioni veterinarie senza prove
Un articolo di opinione intitolato Hostage to history si è chiesto se le durate insegnate fossero solo un’eredità. Non esiste alcuna prova sulla durata del trattamento della piodermite superficiale, né sulla possibilità di sospenderlo alla guarigione; ma non ne esistono nemmeno per proseguire oltre.
La Dr.ssa Loeffler ripercorre diverse edizioni di linee guida. Nel 2014, un consenso raccomandava tre-quattro settimane per una piodermite superficiale, prolungando il trattamento sette giorni dopo la guarigione. Per una piodermite profonda, raccomandava quattro-sei settimane o più, prolungandolo quattordici giorni dopo la guarigione. Le linee guida della World Association for Veterinary Dermatology sugli stafilococchi resistenti, uscite nel 2017, si basavano su una vera revisione sistematica: su 220 articoli, ha selezionato 48 studi randomizzati o prospettici. Nessuno studiava la durata in sé, perché tutti confrontavano un farmaco con un altro. Nel 2021, secondo la collega, un aggiornamento ha cercato prove per questa settimana supplementare e non ne ha trovata alcuna.
7.3 Sospendere alla guarigione, con un controllo
In mancanza di prove per il trattamento «dopo la guarigione», gli autori si sono allineati alla medicina umana: la durata dipende dalla risposta clinica, e il trattamento si sospende quando i segni sono scomparsi, nella piodermite superficiale come in quella profonda. È un’opinione di esperti, motivata dall’uso prudente degli antimicrobici.
Due reti di sicurezza accompagnano queste durate. La prima è il controllo da parte di un veterinario, a due settimane per una piodermite superficiale e a tre settimane per una profonda. La seconda è la ricerca della causa primaria fin dal primo episodio, e non dopo due anni di recidive. La Dr.ssa Loeffler ammette che queste durate possono mettere a disagio, ma se ne dice soddisfatta. Riconosce tuttavia di discostarsene talvolta per i casi difficili del suo centro di referenza.
Conclusione
La citologia precede qualsiasi antimicrobico, perché solo essa conferma l’origine batterica. La causa primaria si ricerca fin dal primo episodio, perché la piodermite è sempre secondaria. Le piodermiti di superficie si trattano con un topico antimicrobico e talvolta un antinfiammatorio, le superficiali con un topico da solo, e le profonde con un antimicrobico sistemico scelto in base alla coltura. La scelta empirica è riservata ai cani a basso rischio di resistenza e alle molecole di prima scelta. La durata non si fissa più oltre la guarigione: due settimane poi controllo per una piodermite superficiale, tre settimane per una profonda.
Queste raccomandazioni si basano in larga parte sul consenso, in mancanza di studi, e la collega non lo nasconde. Propone di caratterizzare meglio le piodermiti profonde, alcune delle quali guariscono senza antimicrobici; di definire il confine tra disbiosi e infezione; di trovare un criterio oggettivo di guarigione; di confrontare finalmente diverse durate di trattamento; di misurare l’effetto degli antimicrobici sul microbioma del cane e quello degli antinfiammatori in prevenzione.
Bibliografia
Loeffler A. New ISCAID canine pyoderma guidelines. In: 35th European Veterinary Dermatology Congress (ESVD-ECVD-ISVD), Bilbao, 11-13 settembre 2025.
Loeffler A. Real need and duration of antibiotic therapy. In: 35th European Veterinary Dermatology Congress (ESVD-ECVD-ISVD), Bilbao, 11-13 settembre 2025.
Loeffler A, Cain CL, Ferrer L, Nishifuji K, Varjonen K, Papich MG, et al. Antimicrobial use guidelines for canine pyoderma by the International Society for Companion Animal Infectious Diseases (ISCAID). Vet Dermatol. 2025;36(3):234-82.
