Beste collega’s. In dit bulletin zou ik graag een vaak gestelde vraag door dierenartsen aan collega’s bij Nextmune willen beantwoorden. « Wanneer ik een immunotherapie bij een hond wil starten, moet ik dan een intradermaal test (IDT) doen — of doorverwijzen naar een specialist voor — of moet ik bloed indienen voor IgE serologie?
Thierry Olivry
Onderzoeksprofessor in immunodermatologie
NC State University College of Veterinary Medicine, Raleigh, North Carolina, Verenigde Staten
Wetenschappelijk adviseur en consultant in dermatologie en allergie
Nextmune, Stockholm, Zweden
Laat me beginnen met u een overzicht te geven van deze twee tests.
Momenteel worden bij dieren huidtesten uitgevoerd door ofwel een intradermale injectie (meestal) ofwel een ‘priktest’ (minder vaak). Beide methoden resulteren in de iatrogene introductie van een kleine hoeveelheid van een eiwitmengsel uit een allergeen extract in de oppervlakkige dermis. Daar slaan de ‘schuldige’ allergenen een brug tussen twee allergeenspecifieke IgE’s die zich bevinden op hun hoge-affiniteitsreceptor aan de oppervlakte van mestcellen. Een dergelijke brugvorming induceert de activering van de receptoren en de mastceldegranulatie die talrijke mediatoren vrijgeeft, waaronder histamine. Deze activeert vervolgens de H1R-receptoren op de endotheelcellen, wat leidt tot hun contractie en de extravasatie van plasma in de dermis. Klinisch wordt een positieve reactie beschouwd als een erythemateuze vlek of een urticariële laesie die snel optreedt na provocatie door de allergenen.
IgE-serologie bestaat meestal uit een ELISA-test voor meerdere allergenen die ‘gehecht’ zijn aan een plaat. Na een blokkeringsstap wordt het serum van allergische patiënten verdund en geïncubeerd op de allergenen. Daarna wordt een IgE-specifiek reagens gekoppeld aan een enzym toegevoegd, of het nu gaat om een recombinante hoge-affiniteits-IgE-receptor keten, een of meer monoklonale antilichamen, of een polyclonaal antisera. Een enzymsubstraat maakt uiteindelijk een colorimetrische reactie mogelijk om de allergeenspecifieke IgE’s te meten.
Zoals u al weet, zijn intradermale en serologische tests geen tests voor de diagnose van een klinische allergie. Integendeel, beide tests evalueren de toestand van de IgE-sensibilisatie van een patiënt in twee verschillende weefsels: de huid (voor de intradermale test) en het perifere bloed (voor de serologische test). De plus, beide tests evalueren de IgE-sensibilisatie in twee verschillende periodes. Inderdaad, het is essentieel te herinneren dat de halfwaardetijd van IgE in het bloed 2 tot 3 dagen is, terwijl deze op de huidmastcellen tussen 16 en 20 dagen ligt (waarden bij de mens). Daarom moeten IgE-serumniveaus worden beschouwd als een biomarker voor een recente (d.w.z. dagen) secretie van IgE door plasmacellen. Daarentegen vertegenwoordigt de IDT een biomarker voor een eerdere (d.w.z. weken) en aanhoudende productie van IgE.
Deze duurvariatie is vergelijkbaar, in principe, met de evaluatie van glucosemetabolisme met behulp van bloedsuikerspiegel (als biomarker voor recent glucosemetabolisme) of het meten van het fructosaminegehalte (voor een biomarker van de bloedsuikerspiegel van de vorige maand). In deze vergelijking zou de IgE-serologie overeenkomen met de meting van de bloedsuikerspiegel, terwijl de IDT overeen zou komen met de fructosamineconcentratie. Wanneer er een aanhoudend en blijvend contact is met een allergeen, zijn de resultaten van de IgE-serologie en IDT vaak gecorreleerd; ze zijn echter mogelijk niet gecorreleerd als dit contact episodisch was.
Ik heb dit fenomeen direct ervaren tijdens de experimentele sensibilisatie van atopische honden voor pollen en mijtallergenen.
In de onderstaande figuur heb ik een typische situatie weergegeven die zich voordeed toen we onze honden sensibiliseerden voor Dermatophagoides farinae, huisstofmijten. We begonnen meestal met wekelijkse topische applicaties van een mijtenpoeder in minerale olie (rode pijlen). Zodra huidreacties zichtbaar werden na een toepassing van allergenen, spreidden we de “opfris” toepassingen. Tijdens een studie hebben we drie immunologische parameters gemeten tijdens de sensibilisatie. De eerste biomarker van een geslaagde sensibilisatie was de proliferatie van T-lymfocyten in culturen met mijtallergenen. Deze lymfocytenactiviteit vond snel plaats (blauwe lijn) en vervaagde daarna voordat deze stabiliseerde. De mijtspecifieke IgE (rode lijn) waren detecteerbaar in het serum enkele weken na de sensibilisatie, maar interessant genoeg daalden de concentraties vaak bij afwezigheid van contact met de allergenen. Echter, na een nieuwe toepassing van allergenen namen de niveaus van specifieke IgE voor mijten snel toe, waarschijnlijk de aanwezigheid weerspiegelend van IgE-specifieke B-geheugencellen voor deze allergenen in het bloed. Ten slotte, het duurde meestal weken van aanhoudende verhoging van serum-IgE voordat de IDT (groen) positief werden. In het begin was deze test alleen positief bij hoge concentraties allergenen, daarna, later, bij hoeveelheden die tien keer lager waren, waarschijnlijk de aanwezigheid weerspiegelend van toenemende niveaus van specifieke IgE op de celmembranen van mestcellen.
Laten we nu IDT en serum-IgE samen bekijken: Als we beide tests op verschillende momenten zouden uitvoeren, zouden we variabele resultaten hebben! Tijdens de eerste periode (in roze, links) zou serologie IgE de enige positieve test zijn. In de roze periode in het midden zouden beide tests positief zijn. Weken na contact met een allergeen (periode roze meer naar rechts), zou de IDT de enige kunnen zijn met een positief resultaat!
Dit is een voorbeeld van een gecontroleerde situatie met een sensibilisatie voor een enkel allergeen. Denk aan een van uw patiënten die intermitterend contact heeft gehad met omgevingsallergenen. Wanneer u besluit om een IDT-test of IgE-serologie uit te voeren, weet u meestal niet wanneer de laatste contacten met schuldige allergenen waren! Als gevolg daarvan zou u in een van de drie bovengenoemde situaties kunnen zitten voor elk van de geteste allergenen!
Ik weet dat het een lange uiteenzetting was vóór het beantwoorden van de oorspronkelijke vraag… Dus, welke test zou u moeten kiezen? Het antwoord spreekt voor zich: «Als u kunt, en de eigenaar kan het zich veroorloven, doe dan beide tests! » Het hebben van beide resultaten zou een duidelijker beeld geven van de sensibilisatietoestand van uw patiënt. Als u slechts één test kunt doen, kies dan een van beide, wetende dat de resultaten slechts een fase van de sensibilisatietoestand van de patiënt vertegenwoordigen.
Ik hoop dat mijn lange uitleg ook helpt te begrijpen waarom het vergelijken van de resultaten van de IDT en de serologie bij een patiënt tegelijkertijd is als het vergelijken van appels met peren. Ten slotte illustreert dit dat de IDT niet meer de ‘gold standard’ test is dan serologie IgE dat is. Ze zijn beide ‘gold standards’, maar simpelweg verschillend!
Met collegiale groeten,
