Plasmacellulair pododermatitis is een zeldzame en onvoldoende begrepen dermatose bij katten, maar mag niet over het hoofd worden gezien tijdens het consult, met name vanwege de pijn en dus de kreupelheid die het kan veroorzaken. Een overzicht van de meest recente kennis, zowel op het gebied van etiopathogenese als diagnose en de meest recente behandelingen en gepubliceerde protocollen.
William BORDEAU, DVM
Cabinet VetDerm, Maisons Alfort (94)
Februari 2026
Inleiding en nosologisch kader
1.1. Definitie en benaming
De feline plasmacellulair pododermatitis (FPP) is een zeldzame inflammatoire dermatose, gekenmerkt door een massale infiltratie van rijpe plasmacellen in de dermis van de voetzolen van de kat. Deze aandoening, in het Engels informeel aangeduid als pillow foot vanwege het opgezwollen en zachte uiterlijk van de aangetaste voetzolen, neemt een unieke plaats in binnen het veterinair-dermatologisch landschap (Miller 2013). De ziekte onderscheidt zich door zijn exclusieve tropisme voor het voetweefsel, zonder exact equivalent bij de hond of bij de mens, hoewel fysiopathologische parallellen kunnen worden getrokken met bepaalde humane cutane plasmacellulaire proliferaties. Nosologisch gezien behoort de FPP tot de groep van feline plasmacellulair dermatosen, een spectrum dat chronische plasmacellulair stomatitis omvat en, meer controversieel, bepaalde vormen van extra-podale plasmacellulair dermatitis (Gross 2005). Het infiltraat bestaat voor meer dan 90% uit goed gedifferentieerde plasmacellen die de marker CD138 (syndecan-1) tot expressie brengen, wat het formeel onderscheidt van plasmacellulaire neoplasieën zoals het extramedullair plasmocytoom, waarbij de Ki-67 proliferatie-index gewoonlijk meer dan 20% bedraagt (Mauldin 2016).
Klassiek aspect van een feline plasmacellulair pododermatitis
1.2. Historische mijlpalen en ontwikkeling van de kennis
De eerste klinisch-pathologische beschrijvingen van FPP dateren van het einde van de jaren 1970, toen Gruffydd-Jones, Orr en Lucke in 1980 een serie van vijf katten publiceerden met zwelling en ulceratie van de voetzolen geassocieerd met een dichte dermale plasmacellulaire infiltratie (Gruffydd-Jones 1980). Deze baanbrekende publicatie stelde de morfologische basiscriteria vast die vandaag de dag nog steeds de herkenning van de aandoening leiden. In het daaropvolgende decennium rapporteerden Taylor en Schmeitzel in 1990 twee gevallen met chronische bloedingen ter hoogte van de voetzolen, waarbij het evolutieve potentieel van de ziekte naar diepe ulceratie en vasculaire verzwakking werd benadrukt (Taylor 1990). De komst van serologische testen voor het feline immunodeficiëntievirus (FIV) in de jaren 1990 maakte het mogelijk een statistisch verband aan het licht te brengen tussen retrovirusinfecties en FPP, een verband dat werd onderzocht in verschillende retrospectieve series die een FIV-seroprevalentie van 20 tot 62% bij aangetaste katten toonden, tegenover 2 tot 4% in de algemene kattenpopulatie (Guaguère 2004; Dias Pereira 2003). De retrospectieve studie van Guaguère en medewerkers, met 26 gevallen, vormt tot op heden een van de grootste gepubliceerde cohorten en heeft bijgedragen aan het verfijnen van het begrip van het epidemiologische profiel en de therapeutische respons (Guaguère 2004). De introductie van doxycycline als eerstelijnsbehandeling in het begin van de jaren 2000 betekende een therapeutisch keerpunt en bood een alternatief voor langdurige corticotherapie met een volledige responspercentage van ongeveer 50 tot 65% volgens de verschillende series (Bettenay 2003).
Epidemiologie
2.1. Prevalentie en incidentiegegevens
FPP blijft een weinig voorkomende aandoening waarvan de exacte prevalentie moeilijk vast te stellen blijft, deels door een waarschijnlijke onderdiagnose als gevolg van spontane resolutie van bepaalde goedaardige vormen. De beschikbare gegevens, afkomstig van referentiecentra voor veterinaire dermatologie, schatten de frequentie tussen 0,5 en 1,5% van alle dermatologische consulten bij katten (Miller 2013). In de serie van Dias Pereira en Faustino, waarbij 8 gevallen werden gediagnosticeerd over een periode van zeven jaar in een Portugees universitair centrum, werd de jaarlijkse incidentie geschat op ongeveer 1,1 gevallen per 1.000 consulten bij katten (Dias Pereira 2003). Deze relatieve zeldzaamheid sluit een onderschatte prevalentie in de algemene praktijk niet uit, aangezien vroege niet-geulcereerde stadia vaak onopgemerkt blijven. Er zijn geen significante geografische variaties gerapporteerd; gevallen zijn gedocumenteerd op alle continenten, van Europa tot Noord-Amerika, en ook in Azië en Australië (Hnilica 2017). Het sporadische karakter van de ziekte, zonder temporele of ruimtelijke clustering, pleit tegen een directe overdraagbare infectieuze etiologie en wijst eerder op een individuele dysimmune pathogenese.
2.2. Demografische risicofactoren: ras, leeftijd en geslacht
In tegenstelling tot veel feline dermatosen waarvoor een genetische determinant is geïdentificeerd — bijvoorbeeld het PNPLA1-gen bij ichthyosis van de Golden Retriever of het KRT10-gen bij epidermolytische ichthyosis — is geen duidelijke raspredispositie aangetoond voor FPP (Miller 2013). De meerderheid van de gerapporteerde gevallen betreft Europese korthaarkatten, wat eerder de overheersing van deze populatie in veterinaire consulten weerspiegelt dan een specifieke genetische gevoeligheid. Het cohort van Guaguère omvatte 23 Europese katten van de 26 (88,5%), de overige drie waren respectievelijk een Pers, een Siamees en een Chartreux (Guaguère 2004). De analyse van de serie van Dias Pereira bevestigt deze afwezigheid van raspredispositie, met een verdeling evenredig aan de referentiepopulatie (Dias Pereira 2003).
De leeftijd ten tijde van de diagnose varieert aanzienlijk, van 6 maanden tot 14 jaar, met een mediaan tussen 4 en 7 jaar volgens de studies (Gross 2005; Guaguère 2004). Deze brede leeftijdsrange suggereert dat de ziekte noch een juveniele ontwikkelingsaandoening, noch een strikt geriatrische pathologie is, maar op elk moment in het volwassen leven kan optreden afhankelijk van de convergentie van individuele immunologische factoren. Wat het geslacht betreft, blijven de gegevens tegenstrijdig. Sommige series rapporteren een lichte overheersing bij mannetjes met een geslachtsverhouding van 1,4:1 ten gunste van mannetjes (Guaguère 2004), terwijl andere geen significant verschil vinden. De reproductieve status (intact of gesteriliseerd) lijkt geen bepalende invloed uit te oefenen, hoewel de meeste katten die in de gepubliceerde studies zijn opgenomen gesteriliseerd zijn, in overeenstemming met de gebruikelijke praktijken voor het beheer van de huiselijke kattenpopulatie in geïndustrialiseerde landen. De afwezigheid van een geïdentificeerd genetisch polymorfisme geassocieerd met FPP contrasteert met andere feline immuungemedieerde dermatosen, zoals het eosinofiele granuloomcomplex waarbij polygenetische genetische factoren zijn vermoed, en versterkt de hypothese van een verworven pathogenese waarbij omgevings- of infectieuze cofactoren betrokken zijn.
Etiopathogenese: een multifactoriële immuundysregulatie
3.1. Argumenten voor een dysimmune oorsprong
De etiologie van FPP blijft tot op heden onvolledig opgehelderd, maar alle klinische, biologische en histopathologische gegevens convergeren naar een immuungemedieerde pathogenese. Verschillende argumenten ondersteunen deze hypothese. Het eerste is gebaseerd op de aard van het infiltraat zelf, dat quasi uitsluitend uit rijpe polyclonale plasmacellen bestaat, indicatoren van een chronische en aanhoudende antigene activatie van het B-lymfocytcompartiment. Immunohistochemische analyse toont aan dat deze plasmacellen zowel kappa- als lambda-lichte ketens van immunoglobulinen tot expressie brengen in een fysiologische verhouding van ongeveer 2:1, wat een monoclonaal neoplastisch proces uitsluit (Gross 2005; Mauldin 2016). Het tweede argument vloeit voort uit de polyclonale hypergammaglobulinemie die bij 50 tot 63% van de aangetaste katten wordt gedocumenteerd, wat wijst op een diffuse stimulatie van het humorale immuunsysteem, zonder geïdentificeerde antigene specificiteit (Guaguère 2004). Serumeiwitelektroforese toont een verhoging van de gammafracties zonder monoclonale piek, wat deze aandoening formeel onderscheidt van multipel myeloom of een secrerend plasmocytoom. Ten slotte vormt de gunstige respons op immunomodulerende of immunosuppressieve middelen — doxycycline, glucocorticoïden, ciclosporine — een indirect therapeutisch argument voor een dysimmuun mechanisme (Bettenay 2003; Miller 2013).
De detectie van antinucleaire antilichamen (ANA) bij een niet onaanzienlijk deel van de aangetaste katten, geschat tussen 25 en 50% volgens de series, versterkt de auto-immuunhypothese, hoewel de klinische betekenis van deze ANA in de feline geneeskunde nog ter discussie staat (Dias Pereira 2003). Hun aanwezigheid zou kunnen wijzen op een niet-specifieke lymfocytaire activatie in plaats van een echte autogerichte reactiviteit. Analyse door directe immunofluorescentie van voetzoolbiopsieën heeft IgG-, IgM- en C3-complementfractie afzettingen aan de dermo-epidermale junctie en rond de dermale vaten aangetoond bij een meerderheid van de gevallen, een patroon dat wijst op een immuuncomplex-gemedieerde ziekte (Gross 2005). Deze afzettingen doen denken aan die welke worden waargenomen bij feliene systemische lupus erythematosus, wat wijst op een gedeeltelijk gedeeld fysiopathologisch mechanisme waarbij de klassieke complementroute wordt getriggerd door de fixatie van het C1q-fragment aan antigeen-antilichaamcomplexen.
3.2. Betrokkenheid van het feline immunodeficiëntievirus en retrovirussen
De associatie tussen FPP en FIV-infectie vormt een van de meest besproken aspecten van de etiopathogenese. Verschillende retrospectieve studies rapporteren een FIV-seroprevalentie die significant hoger is bij katten met FPP dan in de algemene populatie. In de serie van Guaguère was 50% van de 26 geteste katten seropositief voor FIV, een percentage dat duidelijk hoger ligt dan de verwachte prevalentie van 2 tot 4% in de Europese huiselijke kattenpopulatie (Guaguère 2004). Dias Pereira en Faustino vonden een seroprevalentie van 62,5% in hun cohort van 8 gevallen (Dias Pereira 2003). FIV, een lentivirus uit de familie van de Retroviridae, veroorzaakt een diepe dysregulatie van de adaptieve immuniteit door progressieve depletie van CD4+ T-lymfocyten en door chronische polyclonale activatie van B-lymfocyten. Dit fenomeen, gemedieerd door directe stimulatie van de Toll-like receptor 7 (TLR7) door enkel-strengs viraal RNA en door aberrante secretie van IL-6, bevordert plasmacellulair differentiatie en productie van niet-specifieke immunoglobulinen (Hartmann 2012). De activering van de JAK1/STAT3-route stroomafwaarts van de IL-6-receptor vormt een sleutelmechanisme van deze excessieve plasmacytogenese, waarbij de gefosforyleerde transcriptiefactor STAT3 naar de kern transloceert om de expressie van BLIMP-1 (PRDM1) te induceren, de hoofdregulator van de terminale differentiatie van B-lymfocyten in plasmacellen (Nutt 2015).
De associatie met het feline leukemievirus (FeLV) is minder goed gedocumenteerd, met seroprevalentiecijfers die variëren tussen 0 en 20% volgens de cohorten, cijfers die niet altijd significant verschillen van de referentiepopulatie (Guaguère 2004; Miller 2013). FPP kan echter optreden bij katten die seronegatief zijn voor zowel FIV als FeLV, wat aangeeft dat retrovirale infectie noch noodzakelijk noch voldoende is om de ziekte te triggeren. Het werkt waarschijnlijk als een versterkende cofactor van een reeds bestaande immuundysregulatie, die de tolerantiedrempel verlaagt en de verstoring van de homeostase van het B-compartiment bevordert.
3.3. Vermoede omgevings- en infectieuze cofactoren
Naast retrovirussen zijn andere infectieuze agentia als potentiële triggers vermoed zonder dat formeel bewijs is geleverd. Sommige auteurs hebben de rol van chronische antigene stimulaties in verband gebracht met bacteriële of fungale agentia in contact met de voetzolen, maar geen systematische microbiologische kweek heeft een specifiek pathogeen aangetoond dat met de ziekte geassocieerd is (Miller 2013). De hypothese van contactovergevoeligheid of een reactie op vreemd materiaal is voorgesteld, zonder experimentele onderbouwing. Gevallen van FPP die optraden na vaccinatie of verandering van voeding zijn anekdotisch gerapporteerd, maar er is geen causaal verband vastgesteld (Scarampella 2004). De rol van epigenetische factoren die de expressie van genen moduleren die betrokken zijn bij de regulatie van het B-compartiment — zoals post-translationele modificaties van histonen of DNA-methylering ter hoogte van de promotors van PRDM1 en IRF4 — blijft een onontgonnen onderzoeksgebied in de feline geneeskunde.
Moleculaire immunopathologie
4.1. Plasmacellulaire ontogenese en betrokken signaalroutes
Het begrip van FPP vereist een nauwkeurige kennis van de biologie van plasmacellen. De terminale differentiatie van de B-lymfocyt in een rijpe immunoglobuline-secernerende plasmacyt wordt georchestreerd door een hiërarchisch netwerk van transcriptiefactoren. De factor BLIMP-1, gecodeerd door het PRDM1-gen, fungeert als transcriptionele repressor van het B-celprogramma, waarbij de expressie van PAX5 en BCL6 wordt geremd, twee factoren die onmisbaar zijn voor het behoud van de identiteit van de germinaal centrum B-lymfocyt (Nutt 2015). Tegelijkertijd bindt de factor IRF4 (MUM1) in synergie met BLIMP-1 om het secretoire programma te activeren, waarbij de expressie van XBP1 wordt geïnduceerd, een sleutelmediator van de respons op misvouwen eiwitten (unfolded protein response, UPR) die de expansie van het endoplasmatisch reticulum mogelijk maakt die nodig is voor de massale productie van immunoglobulinen. In de context van FPP lijkt deze cascade constitutief geactiveerd in de plasmacellen die in de dermis van de voetzolen aanwezig zijn, zoals gesuggereerd door de intense immunokleuring van MUM1/IRF4 en CD138 (syndecan-1) die op de biopsieën wordt waargenomen (Mauldin 2016; Gross 2005).
De IL-6/JAK1/STAT3 signaalroute speelt een centrale rol in de plasmacellulaire expansie. Interleukine 6, lokaal geproduceerd door macrofagen en dermale fibroblasten als reactie op ontstekingssignalen, bindt aan zijn membraanreceptor (IL-6Rα/gp130), waarbij het tyrosinekinase JAK1 wordt geactiveerd dat de factor STAT3 fosforyleert. Gefosforyleerd STAT3 dimeert en transloceert naar de kern, waar het direct de transcriptie van PRDM1 en IRF4 induceert (Nutt 2015). Dit autocriene en paracriene circuit zou in de voetzolen kunnen worden bestendigd door een micro-omgeving die rijk is aan pro-inflammatoire cytokines, met name TNF-α en IL-1β, die op hun beurt de productie van IL-6 door stromale cellen stimuleren via activering van de canonieke NF-κB-route (p65/RelA). Het cytokine BAFF (B-cell Activating Factor, ook wel BLyS genoemd), lid van de TNF-superfamilie, vormt een beslissende overlevingsfactor voor langlevende plasmacellen. BAFF bindt aan de BCMA- en TACI-receptoren die tot expressie worden gebracht op het oppervlak van plasmacellen, waarbij de niet-canonieke NF-κB-route (RelB/p52) wordt geactiveerd en de mitochondriale apoptose wordt geremd door overexpressie van BCL-2 en MCL-1 (Mackay 2009). Een overmaat aan serum-BAFF, gedocumenteerd bij verschillende humane auto-immuunziekten, zou een analoog fysiopathologisch mechanisme bij FPP kunnen vormen, hoewel de meting van dit cytokine nog niet specifiek bij de aangetaste kat is uitgevoerd.
4.2. Hypergammaglobulinemie en afzetting van immuuncomplexen
De polyclonale hypergammaglobulinemie, aangetroffen bij 50 tot 63% van de katten met FPP, weerspiegelt de diffuse en niet-specifieke activering van het plasmacellulaire compartiment (Guaguère 2004). Serumeiwitelektroforese toont een verhoging van de gammafractie zonder beperkte piek, met IgG-niveaus die twee tot drie keer de bovengrens van normaal kunnen bereiken. De overmatige productie van immunoglobulinen, bij afwezigheid van een geïdentificeerd doelwitantigeen, leidt tot de vorming van circulerende immuuncomplexen die zich afzetten in weefsels met hoge vascularisatie, met name de renale glomeruli en de dermis van de voetzolen. Deze afzettingen zijn aangetoond door directe immunofluorescentie in de vorm van granulaire afzettingen van IgG, IgM en de C3-complementfractie langs de epidermale basaalmembraan en rond de dermale vasculaire wanden (Gross 2005). Het afzettingsmechanisme doet denken aan dat van de type III overgevoeligheidsreactie (Gell en Coombs classificatie), waarbij immuuncomplexen van gemiddelde grootte ontsnappen aan klaring door het reticulo-endotheliale systeem en neerslaan in de vasculaire wanden, waarbij een lokale ontstekingscascade wordt getriggerd.
4.3. Activering van het complement en ontstekingscascade
De afzetting van immuuncomplexen activeert de klassieke complementroute door fixatie van het C1q-fragment aan het Fc-gedeelte van geaggregeerde immunoglobulinen. Deze sequentiële activering (C1q → C1r/C1s → C4 → C2 → C3 convertase) resulteert in de splitsing van C3 in C3a (anafylatoxine) en C3b (opsonine), gevolgd door de vorming van het membraanaanvalscomplex C5b-9 dat directe cellulaire lysis veroorzaakt (Gross 2005). De anafylatoxines C3a en C5a werken als krachtige chemoattractanten voor neutrofielen en macrofagen, waardoor de lokale ontsteking wordt versterkt. De afgifte van lysosomale proteases (elastase, cathepsine G) door de gerekruteerde neutrofielen draagt bij aan de afbraak van de extracellulaire matrix van de dermis van de voetzolen, wat de zachte en sponsachtige textuur van het aangetaste weefsel verklaart (Miller 2013). De meting van serum-C3, wanneer uitgevoerd, toont soms een verlaging die verenigbaar is met consumptie door in vivo activering, een klassiek fenomeen bij immuuncomplex-gemedieerde ziekten.
4.4. Matrix metalloproteasen en weefseldestructie
De destructieve hermodellering van het bindweefsel van de voetzolen betrekt matrix metalloproteasen (MMP’s), een familie van zink-afhankelijke endopeptidasen die in staat zijn de componenten van de extracellulaire matrix af te breken. MMP-2 (gelatinase A) en MMP-9 (gelatinase B) zijn met name betrokken bij de afbraak van type IV collageen en laminine ter hoogte van de basaalmembraan, terwijl MMP-1 (interstitiële collagenase) het fibrillaire collageen van type I en III klieft dat het grootste deel van het dermale kader van de voetzool vormt (Sapadin 2006). De expressie van deze MMP’s wordt geïnduceerd door TNF-α en IL-1β via activering van de transcriptiefactor AP-1 (c-Fos/c-Jun) en de NF-κB-route. De progressieve collagene destructie, gecombineerd met ontstekingsoedeem en massale cellulaire infiltratie, resulteert in de karakteristieke volumetoename van de voetzool, waarvan de consistentie verandert van stevig naar zacht. De centrale rol van MMP’s in de pathogenese biedt een directe farmacologische rationale voor het gebruik van doxycycline, waarvan de remmende activiteit op MMP’s een van de best gedocumenteerde werkingsmechanismen is, onafhankelijk van zijn antibacteriële activiteit (Griffin 2010).
Klinische presentatie
5.1. Semiologie van de voetzolen
Het klinische beeld van FPP is gewoonlijk karakteristiek en maakt een diagnostische oriëntatie mogelijk vanaf het macroscopische onderzoek. De elementaire laesie bestaat uit een diffuse en symmetrische zwelling van een of meer voetzolen, waardoor de aangetaste voetzool een opgezwollen, afgerond uiterlijk krijgt, aanmerkelijk groter dan normaal. De centrale metacarpale en metatarsale voetzolen zijn bij voorkeur aangetast in meer dan 80% van de gevallen, hoewel de teenvoetzolen ook betrokken kunnen zijn (Miller 2013). De aantasting is meestal bilateraal en treft gelijktijdig alle vier de ledematen in ongeveer 50% van de gerapporteerde gevallen (Guaguère 2004). Het oppervlak van de voetzool vertoont een violetblauwe tot lila kleuring, soms beschreven als lokale cyanose, die wijst op vasculaire congestie en diepe dermale ontsteking. Deze tint wordt vooral waargenomen op voetzolen met lichte pigmentatie en kan gemaskeerd worden op van nature donkere voetzolen. Een zeer suggestief semiologisch teken ligt in het gestreepte aspect van het oppervlak, met fijne witachtige streepjes die een netvormig patroon vormen (cross-hatching), dat het gevolg is van de spanning die wordt uitgeoefend door het oedemateus weefsel op de verdunde epidermis van de voetzool (Gross 2005). Palpatie onthult een zachte en papperige consistentie, duidelijk verschillend van de normale stevigheid van de gezonde voetzool, wat wijst op de vernietiging van de collagene dermale architectuur en de massale cellulaire infiltratie. Pijn is doorgaans afwezig in de vroege stadia, en kreupelheid, wanneer aanwezig, weerspiegelt meestal secundaire ulceratie.
Gevorderde vorm met opening van de centrale voetzool
5.2. Natuurlijk verloop en complicaties
Het verloop van FPP is variabel en onvoorspelbaar. Een significant deel van de gevallen, geschat tussen 10 en 30%, kan een spontane resolutie vertonen zonder therapeutische interventie, binnen enkele weken tot enkele maanden (Miller 2013). Deze spontane regressie versterkt de hypothese van een reactief proces op een voorbijgaande antigene stimulus. Echter, progressie naar ulceratie vormt de meest gevreesde complicatie, die optreedt in 30 tot 50% van de onbehandelde gevallen (Guaguère 2004). Ulceratie manifesteert zich door verlies van de epidermale substantie van de voetzool, waarbij de geïnfiltreerde en kwetsbare dermis wordt blootgelegd, vaak vergezeld van secundaire bloeding die soms overvloedig is vanwege de ontstekingsneovascularisatie en de kwetsbaarheid van de vasculaire wanden die verzwakt zijn door afzettingen van immuuncomplexen en de werking van MMP’s (Taylor 1990). Bacteriële superinfectie van het ulcus vormt een additioneel risico, hoewel dit niet systematisch is. De pijn die gepaard gaat met ulceratie veroorzaakt dan een duidelijke kreupelheid, terughoudendheid om te bewegen en soms dwangmatig likken dat het erosieve fenomeen in stand houdt. Enkele uitzonderlijke gevallen van terugkerende bloedingen die hebben geleid tot ijzergebrekanaemie zijn gedocumenteerd, wat de noodzaak van hematologische follow-up bij katten met chronische ulceraties benadrukt (Taylor 1990).
5.3. Geassocieerde extra-podale manifestaties
FPP beperkt zich niet altijd tot een geïsoleerde podologische aantasting. Associaties met andere plasmacellulaire manifestaties zijn gedocumenteerd, wat wijst op een onderliggend systemisch proces. Plasmacellulair stomatitis, gekenmerkt door een plasmacellulaire infiltratie van het orale slijmvlies (met name het verhemelte en de glosso-palatale arcaden), is beschreven in samenhang met FPP in 10 tot 20% van de gevallen volgens de series (Miller 2013; Guaguère 2004). De gelijktijdige associatie van deze twee entiteiten bij hetzelfde dier vormt een sterk argument voor een systemische B-compartimentstoornis. Nieraantastingen, in de vorm van glomerulonefritis met afzettingen van immuuncomplexen of, zeldzamer, reactieve renale AA-amyloïdose, zijn gerapporteerd bij katten met chronische FPP (Dias Pereira 2003). De afzetting van amyloïde substantie, bestaande uit fibrillen afkomstig van serum amyloïd A-eiwit (SAA) dat in overmaat wordt geproduceerd door de lever onder stimulatie van IL-6 en TNF-α tijdens chronische ontsteking, kan leiden tot progressieve nierinsufficiëntie. Deze ziekteassociaties geven FPP een systemische dimensie die het strikt dermatologische kader overstijgt en een volledig biologisch onderzoek rechtvaardigt bij elke gediagnosticeerde kat.
Diagnostische aanpak
6.1. Klinisch onderzoek en oriëntatiecriteria
De diagnose van FPP is gebaseerd op een bundel van klinische, cytologische en histopathologische argumenten. Zorgvuldig klinisch onderzoek van alle vier de ledematen, inclusief inspectie en palpatie van alle voetzolen, vormt de eerste stap. De combinatie van een pijnloze zwelling van een of meer centrale voetzolen, een violette tint en een papperige consistentie bij een volwassen kat wijst sterk in de richting van de diagnose. Het volledige dermatologische onderzoek moet zoeken naar mogelijke geassocieerde huidlaesies op andere plaatsen, evenals een onderzoek van de mondholte op zoek naar gelijktijdige plasmacellulair stomatitis. Evaluatie van de algemene toestand, nierpalpatie en lymfeklierstatus maken deel uit van het initiële klinische onderzoek (Miller 2013).
6.2. Bijdrage van cytologie
De fijne naaldaspiratie van de opgezwollen voetzool, uitgevoerd met een naald van 22 tot 25 gauge, vormt een snel en weinig invasief aanvullend onderzoek dat in het consult kan worden uitgevoerd. Uitstrijkjes op een glaasje en kleuring met May-Grünwald-Giemsa (MGG) of Diff-Quick onthullen een cellulair infiltraat dat voor meer dan 80% uit rijpe plasmacellen bestaat, herkenbaar aan hun excentrische kern, hun “spaakwiel”-chromatine en hun overvloedig basofiel cytoplasma met een heldere perinucleaire halo die overeenkomt met het gehypertrofieerde Golgi-apparaat (Gross 2005). De aanwezigheid van Mott-cellen, plasmacellen waarvan het cytoplasma is uitgezet door meerdere bolvormige eosinofiele insluitsels die overeenkomen met Russell-lichamen (geaggregeerde immunoglobulinen in het verwijde endoplasmatisch reticulum), is een zeer suggestief teken van FPP. Deze insluitsels zijn het gevolg van een disfunctie van de UPR-route (XBP1-afhankelijk) die de overbelasting van secretoire eiwitten niet meer kan verwerken (Nutt 2015). Cytologie, hoewel het sterk in de richting van de diagnose wijst, maakt het alleen niet mogelijk een extramedullair plasmocytoom uit te sluiten, en histopathologische bevestiging blijft aanbevolen in atypische of unilaterale gevallen.
6.3. Histopathologie: de diagnostische standaard
Huidbiopsie, afgenomen met het scalpel in wigvorm (wedge biopsy) of met een biopsietrepaan (punch van 6 mm), levert de definitieve diagnose. Histopathologisch onderzoek onthult een diffuus of nodulair dermaal infiltraat dat quasi uitsluitend uit rijpe plasmacellen bestaat, waarbij de oppervlakkige en diepe dermis wordt ingenomen, vaak uitgebreid tot het subcutane weefsel (Gross 2005; Mauldin 2016). De plasmacellen zijn goed gedifferentieerd, zonder significante cytonucleaire atypie, en de mitotische index is laag, doorgaans minder dan 1 mitose per veld bij hoge vergroting (×400), wat FPP formeel onderscheidt van een plasmocytoom. De lobulaire architectuur van het vetweefsel van de voetzool wordt gerespecteerd maar geïnfiltreerd door het infiltraat. De epidermale basaalmembraan lijkt vaak verdund, en de bedekkende epidermis is atrofisch, wat predisponeert tot ulceratie. Een leukocytoclastische vasculitis, met fibrinoïde necrose van de wand van de dermale arteriolen en parietale infiltratie door neutrofielen met gefragmenteerde kernen, vergezelt frequent het plasmacellulaire infiltraat en getuigt van de betrokkenheid van immuuncomplexen bij de pathogenese (Gross 2005). Immunohistochemie bevestigt de expressie van CD79a (pan-B-marker), CD138 en MUM1/IRF4 door de plasmacellen, met een polyclonale expressie van kappa- en lambda-lichte ketens die een monoclonale proliferatie uitsluit (Mauldin 2016). Russell-lichamen worden aangetoond door PAS-kleuring (Periodic Acid-Schiff), waarbij ze verschijnen als intracytoplasmatische PAS-positieve en diastase-resistente insluitsels.
6.4. Biologisch en serologisch onderzoek
Het biologische onderzoek vult het diagnostische beeld aan en levert prognostische informatie. Het hemogram kan bij sommige katten een matige lymfocytose onthullen, evenals een regeneratieve anemie in geval van chronische bloedingen uit geulcereerde voetzolen. Serumeiwitelektroforese vormt een belangrijk onderzoek, waarbij de polyclonale hypergammaglobulinemie in 50 tot 63% van de gevallen aan het licht komt, met totale eiwitniveaus die soms hoger zijn dan 90 g/L (Guaguère 2004). De meting van specifieke immunoglobulinen, wanneer beschikbaar, toont een overheersende verhoging van IgG, maar IgA en IgM kunnen ook verhoogd zijn. FIV- en FeLV-serologie wordt systematisch aanbevolen, uitgevoerd door snelle immunochromatografie (detectie van anti-FIV-antilichamen en FeLV p27-antigeen) of door ELISA, met bevestiging door PCR in geval van klinische discordantie (Hartmann 2012). Nierfunctie (creatinine, SDMA, urine eiwit/creatinine ratio) moet worden geëvalueerd om een eventuele glomerulonefritis door immuuncomplexen of geassocieerde renale amyloïdose op te sporen. Het zoeken naar ANA door indirecte immunofluorescentie op HEp-2-cellen vult het immunologische onderzoek aan, hoewel de positief voorspellende waarde bij de kat bescheiden blijft (Dias Pereira 2003).
6.5. Differentiaaldiagnose
De differentiaaldiagnose van FPP omvat verschillende entiteiten die de voetzolen van de kat aantasten. Het extramedullair plasmocytoom, zeldzaam in podale lokalisatie, onderscheidt zich door zijn doorgaans solitaire, unilaterale karakter en door een hogere mitotische index (> 5 mitoses/10 velden ×400) geassocieerd met monoclonaliteit bij immunohistochemie (Mauldin 2016). Eosinofiel granuloom dat de voetzolen kan aantasten, wordt gekenmerkt door een infiltraat met overheersend eosinofielen met beelden van vlam-collagenolysis. Bacteriële pododermatitis vertoont infectietekens (purulent exsudaat, warme zwelling, duidelijke pijn). Pemphigus foliaceus, een frequente oorzaak van korstende pododermatitis bij de kat, onderscheidt zich door de aanwezigheid van pustels, korsten en acantholyse bij cytologie en histologie. Plaveiselcelcarcinomen van de voetzolen, vooral waargenomen bij witte katten, presenteren zich typisch als asymmetrische ulcero-proliferatieve laesies. Diffuse cutane mastocytose, hoewel zeer zeldzaam, kan zwelling van de voetzolen nabootsen (Miller 2013; Hnilica 2017).
Therapeutische behandeling
7.1. Therapeutische onthouding en spontane resolutie
De mogelijkheid van een spontane resolutie, gedocumenteerd in 10 tot 30% van de gevallen, vormt een fundamenteel beslissingselement (Miller 2013). Bij katten met een beperkte aantasting, niet geulcereerd en niet pijnlijk, kan een observatieperiode van vier tot zes weken worden overwogen vóór elke farmacologische interventie, met nauwgezette klinische follow-up. Deze “watchful waiting”-benadering is des te meer gerechtvaardigd omdat de beschikbare behandelingen niet zonder bijwerkingen zijn en de ziekte geen levensbedreigende prognose inhoudt bij afwezigheid van complicaties. De beslissing om te behandelen is gebaseerd op de aanwezigheid van ulceratie, pijn, kreupelheid, terugkerende bloedingen of progressie van de laesies ondanks toezicht (Bettenay 2003).
7.2. Doxycycline: farmacologische rationale en effectiviteitsgegevens
Doxycycline vormt, sinds het pionierswerk van Bettenay en medewerkers, de meest uitgebreid gedocumenteerde eerstelijnsbehandeling bij de behandeling van feline plasmacellulair pododermatitis. Het gebruik ervan is niet gebaseerd op een antibacteriële werking — de aandoening heeft geen aangetoonde bacteriële infectieuze etiologie — maar op zijn pleiotrope immunomodulerende eigenschappen, gedeeld met de hele familie van tetracyclines (Bettenay 2003). Op moleculair niveau remt doxycycline de activiteit van verschillende matrix metalloproteasen (MMP’s), met name MMP-2 en MMP-9, door chelatie van de zinkionen die nodig zijn voor hun katalytische site. Deze remming beperkt de afbraak van type IV collageen en de basaalmembraan, een proces dat direct betrokken is bij de destructieve weefselhermodellering die in de aangetaste voetzolen wordt waargenomen (Guaguère 2004). Bovendien oefent doxycycline een ontstekingsremmende werking uit door de productie van prostaglandine E2 (PGE2) te verminderen via onderdrukking van de expressie van cyclo-oxygenase 2 (COX-2) in geactiveerde macrofagen, en door de synthese van stikstofmonoxide (NO) te verminderen door remming van de induceerbare NO-synthase (iNOS) (Sapadin 2006).
Een aanvullend mechanisme, vaak onderschat in de veterinaire literatuur, betreft het vermogen van doxycycline om T-lymfocytactivatie te moduleren. In vitro onderzoeken tonen aan dat tetracyclines de proliferatie van door mitogenen gestimuleerde T-lymfocyten verminderen en de expressie van het klasse II major histocompatibility complex (MHC-II) op het oppervlak van antigeenpresenterende cellen verminderen, waardoor de amplificatielus van de adaptieve immuniteit wordt verzwakt (Niimi 1998). In de context van plasmacellulair pododermatitis, waar polyclonale hypergammaglobulinemie een ontregelde B-activatie weerspiegelt, heeft deze werking op de antigeenpresentatie directe fysiopathologische relevantie.
Het standaard therapeutische protocol is gebaseerd op orale toediening van doxycycline in een dosering van 10 mg/kg eenmaal per dag, gedurende een minimumduur van zes tot acht weken (Bettenay 2003). De therapietrouw kan worden gecompromitteerd door het risico op oesofageale strictuur, een complicatie specifiek voor de kat, geïnduceerd door retentie van de tablet in de slokdarm en de lokale afgifte van een zure pH die focale mucosale necrose veroorzaakt. De prevalentie van deze complicatie is geschat op ongeveer 3 tot 5% van de katten die vaste vormen van doxycycline krijgen zonder wateropvolging (German 2005). De systematische toediening van een waterbolus van 3 tot 6 ml water na elke inname, of het gebruik van een vloeibare formulering, vermindert dit risico aanzienlijk. Retrospectieve gegevens verzameld door Guaguère en Bensignor rapporteren een percentage van volledige of gedeeltelijke klinische respons van 50 tot 65% na een eerste cyclus doxycycline, met een waarneembare verbetering vanaf de derde week van behandeling bij responders (Guaguère 2004). De resolutie manifesteert zich door een geleidelijke afname van de podale zwelling, repigmentatie van de voetzolen en regressie van de karakteristieke witachtige strepen.
Terugval na stopzetting van de behandeling vormt een frequente klinische realiteit, gedocumenteerd bij ongeveer 30 tot 50% van de aanvankelijk responderende gevallen binnen drie tot zes maanden (Scarampella 2018). Deze waarneming suggereert dat doxycycline het onderliggende pathogene mechanisme niet corrigeert maar de effectormanifestat
