GénéralitésLa leishmaniose générale du chien
à Leishmania infantum.
La leishmaniose générale du chien est une protozoose, inoculable,
infectieuse, exceptionnellement contagieuse, transmise par piqûre de
phlébotomes, due à la présence et à la multiplication dans les cellules
de la lignée macrophagique de protozoaires flagellés appartenant à l'espèce
Leishmania (donovani) infantum.
Elle est caractérisée
cliniquement par une atteinte viscérale et cutanéomuqueuse, d'où
le qualificatif de leishmaniose générale, et caractérisée sur le plan lésionnel
par une atteinte de tous les organes et tissus contenant des cellules macrophagiques.
L. infantum
est un parasite zoonosique, agent chez l'homme de la leishmaniose
viscérale ou kala-azar méditerranéen (par opposition au kala-azar
indien du à L. donovani donovani).
L. infantum
a également été appelée L. canis. Il infecte les Canidés, domestiques
ou sauvages (renards en France), mais les rongeurs peuvent aussi être infectés
par certaines souches, notamment les rats noirs.
Chez l'homme, pendant
longtemps cette infection a surtout touché les enfants d'où le nom d' infantum,
actuellement la majorité des cas est observée chez les individus immunodéprimés.
L'importance médicale chez le chien est liée à la gravité de la maladie. Elle
évolue en général progressivement vers la mort de l'animal.
Le traitement
ne permet qu'une guérison clinique momentanée, il n'entraîne pas l'élimination
des parasites et des rechutes ont lieu régulièrement.
L'importance hygiénique
est liée au fait que les chiens représentent le réservoir de parasites pour
l'Homme. Elle n'est cependant pas contagieuse du chien à l'Homme.
L. infantum est présent dans le bassin méditerranéen, au proche et au moyen-Orient, en Asie centrale et en Chine, ainsi qu'en Afrique occidentale sub-saharienne. Elle a été importée en Amérique du Sud et Centrale par les colons européens. Elle y est connue sous le nom de L.chagasi.
En France, 3 foyers de forte endémicité,
présents dans le Sud sont distingués:
Le foyer Cévennes-Languedoc, qui comunique avec l'Espagne;
Le foyer Provence
- Côte d'Azur, qui communique avec l'Italie et s'étend au Nord dans la vallée
du Rhône jusqu'en Ardèche;
Le foyer Corse.
A côté de ces zones fortement infectées, des foyers d'extension sont observés.
Ils sont liés au retour de chiens infectés et à la présence de phlébotomes pouvant
étendre le nombre de cas. Des cas peuvent donc être observés sur tout le territoire
et concerner des chiens ayant séjourné dans les zones d'endémie.
Morphologie : Leishmania infantum (photos)
Les leishmanies sont des protozoaires flagellés se présentant sous deux
aspects morphologiques distincts, chez le vertébré et le vecteur invertébré.
De véritables formes
flagellées extracellulaires appelées promastigotes sont observées chez
les phlébotomes ou en culture, tandis que les chiens n'hébergent que
des parasites intracellulaires et sans flagelles, appelés amastigotes.
Les amastigotes sont
présents au sein d'une vacuole parasitophore dans les macrophages parasités.
Ils sont ovalaires et mesurent 3-4 x 2 µm. Ils renferment un volumineux
noyau et un élément en forme de bâton, le kinétoplaste.
Des leishmanies peuvent
se voir en position extracellulaire lorsque des macrophages sont altérés par
les techniques de prélèvements ou de coloration, ou lors de leur lyse et avant
qu'elles n'en infectent un autre.
Les macrophages infectés
sont hypertrophiés et prennent souvent un aspect mûriforme. L'observation des
macrophages infectés, après coloration de May Grünwald Giemsa, fait partie
des techniques classiques de diagnostic expérimental (photos).
Les leishmanies vivent au sein des macrophages : dermiques, spléniques,
hépatiques, ou de la moelle osseuse. Elles sont exceptionnellement rencontrées
dans les monocytes sanguins. La prise de sang est par conséquent un très
mauvais prélèvement pour le diagnostic.
Elles survivent à
la phagocytose puis à l'agression oxydative du macrophage. Elles se multiplient
par division binaire longitudinale.
Le cycle évolutif
fait intervenir les phlébotomes et les chiens. Les phlébotomes femelles,
hématophages, ingèrent des amastigotes au cours d'un repas. Ces derniers
se retrouvent dans l'intestin moyen de l'insecte et y commencent leur évolution.
Au terme de 15 à 20 jours, en fonction de la température, des promastigotes
infectant pour les vertébrés sont présents dans les glandes salivaires de l'insecte.
Le repas du phlébotome est traumatisant, telmophage, créant un lac
hémo-lymphatique, qui permet aux promastigotes d'entrer en contact avec
des cellules macrophagiques et d'être phagocytées. Leur multiplication peut
ensuite débuter, puis la transmission de macrophages en macrophages par le biais
de cette phagocytose, ainsi que leur répartition dans tout l'organisme.
L.infantum a chez le chien un tropisme dermotrope et viscérotrope.
Le pouvoir pathogène
est lié à l'infection de cellules faisant partie du système immunitaire, ce
qui provoque un dérèglement immunopathologique.
Les leishmanies, comme
tous les parasites, ont une structure antigénique complexe. Des antigènes
de surface, dont un lipophosphoglycane, une glycoprotéine de surface,
et des antigènes somatiques sont isolés. Le revêtement antigénique varie
entre les promastigotes infectants et les amastigotes, ce qui constitue un mécanisme
d'échappement à la reconnaissance.
Une réponse immunitaire fait suite à l'infection des chiens. Elle est
cellulaire et humorale:
La réponse humorale, non protectrice, est précoce et intense. Elle se
traduit par l'apparition d'anticorps, essentiellement Ig.G. Ces derniers
pourraient faciliter la phagocytose par les macrophages, et ne joueraient donc
aucun rôle protecteur, au contraire. Leur abondance et leur complexation avec
des antigènes est responsable des symptômes immunopathologiques relatifs aux
immun-complexes : glomérulonéphrite, arthrite. Ces Ig G sont recherchés par
sérologie (ELISA, Agglutination, ou Immunofluorescence indirecte).
La réponse à médiation
cellulaire est généralement insuffisante chez le chien pour entraîner une
disparition des parasites. Elle est basée sur des phénomènes de cytotoxicité
médiés par les lymphocytes tueurs (CD8 et NK), ainsi que par une réaction
oxydative intense des macrophages induites par diverses cytokines
(Il-1, TNFa, IFNg).
Les leishmanies favorisent une réponse immunitaire essentiellement humorale par stimulation des lymphocytes T CD4 de type Th2 au détriment d'une réponse cytotoxique.
La leishmaniose est endémique là où les vecteurs sont nombreux, c'est
à dire dans le Sud de la France.
La prévalence d'infection
dépasse 10% dans certaines localités en Provence.
Les infections sont
saisonnières du printemps à l'automne.
L'expression clinique
est, elle, répartie sur toute l'année du fait d'une incubation extrêmement variable.
Des cycles épidémiologiques
ruraux et péri-urbains sont décrits. Les plus fortes prévalence sont observées
dans les villages d'arrière pays, mais les cas de chiens vivant dans les banlieues
pavillonnaires sont de plus en plus nombreux.
La source de parasite est représentée par les canidés. Le réservoir domestique
du parasite est la population canine. Les chiens cliniquement atteints,
avec des lésions cutanéomuqueuses , soit environ 50% de la population infectée,
sont la source principale. 10% des chiens auraient une infection spontanément
régressive et ne seraient pas source. Enfin, les 40% restant correspondent
à des chiens en incubation ou cliniquement sains. Ces derniers hébergent
des parasites dans le derme et doivent être considérés comme source de leishmanies,
même si leur rôle est inférieur à celui des chiens cliniquement atteints.
Si l'Homme
peut être infecté, il développe une leishmaniose viscérale et ne permet
pas la poursuite du cycle, excepté pour quelques rares souches dermotropes.
Les chats, exceptionnellement infectés, ne jouent aucun rôle épidémiologique.
Les phlébotomes
sont la seule source directe de parasites. Deux espèces vectrices
principales sont connues en France:
- Phlebotomus ariasi est un phlébotome actif l'été, essentiellement présent en Languedoc et Cévennes. Il est présent à l'extérieur des habitations, sur les petites collines. Il confère un caractère rural à l'endémie dans cette région.
- Phlebotomus perniciosus est ubiquiste, présent sur l'ensemble du territoire français. Il n'est cependant abondant que dans la région Provence - Alpes - Côtes d'Azur, durant une période assez longue et avec une densité suffisante pour maintenir une endémie leishmanienne. Il vit près des habitations, avec une activité crépusculaire. Sa démographie montre un pic printanier et un pic automnal. Il craint le vent et ne se rencontre pas sur le rivage, mais plutôt en arrière pays. Il confère un caractère rural et sub-urbain à l'endémie.
Les phlébotomes inoculent les leishmanies en piquant les chiens dans
les zones glabres : chanfrein, conques auriculaires. Le pelage des chiens
ne constitue pas une protection.
La contagion directe
est absente ou exceptionnelle entre chiens ou à l'Homme. Il faudrait
un contact entre une plaie avec exsudat riche en leishmanies contre une autre
zone lésée.
La transmission in utero est possible mais probablement exceptionnelle.
Il n'y a pas de
variation de la réceptivité des chiens en fonction de la race ou du sexe.
L'âge n'est
pas directement un facteur de sensibilité. En revanche, le risque d'infection
croît avec ce dernier.
L'état physiologique
augmente certainement la sensibilité des chiens, qui risquent de développer
des formes plus accusées, ou de présenter rapidement des rechutes après traitement.
Le mode de vie
est un facteur favorisant l'infection. Les chiens vivant à l'extérieur
(chiens de garde, de berger) ont plus de " chance " d'être piqués par des phlébotomes.
Le développement des zones pavillonnaires peut expliquer l'extension des foyers
leishmaniens puisque ces pavillons avec petit jardin créent des gîtes propices
à la pullulation des vecteurs.
Les symptômes apparaissent après une phase d'incubation
très variable. Un chien sur 10 arriverait à éliminer le parasite. Plus généralement,
des symptômes vont apparaître entre 3 mois et 1 an après inoculation, d'où la
possibilité d'observer des leishmanioses sur des chiens revenus de " vacances
" dans le Sud depuis plusieurs mois, parfois plusieurs années. Comme l'incubation
est longue, la sérologie est souvent positive dès le début de leur apparition.
La leishmaniose a une symptomatologie très polymorphe, associant
diversement de nombreux signes, généraux ou cutanés. La présence d'un seul signe
doit faire suspecter la maladie, surtout en zone d'endémie. Les symptômes peuvent
être plus ou moins marqués et d'évolution plus ou moins rapide.
Modification du caractère : C'est l'un des signes les plus constants
et remarqués par les propriétaires. Le chien est apathique, moins joueur, triste.
Cet état peut aller jusqu'à la torpeur. L'appétit est également diminué.
Amyotrophie
: Les chiens subissent une fonte musculaire. Elle intéresse d'abord la tête
avec les muscles temporaux et masticateurs. Les fosses temporales se creusent
donnant à l'animal une " tête de vieux chien " assez caractéristique
(photos). Ultérieurement, même les
membres s'amincissent, ainsi que les hanches qui saillent.
Amaigrissement
: Un amaigrissement accompagne la fonte des muscles. Le chien prend une
allure de vieux chien misérable et triste.
L'hyperthermie
est très inconstante : Elle s'observe surtout sur de jeunes chiens de moins
de 2 ans.
Modifications sanguines
et biochimiques : Une anémie, une leucopénie et une thrombocytopénie
sont généralement notées. La leucopénie s'accompagne d'une monocytose.
Une hyperprotéinémie est rapidement observée. Les globulines augmentent,
d'où une inversion du rapport albumine/globuline passant de 1 à 0,3-0,1.
SYMPTÔMES CUTANEOMUQUEUX : dermite sèche avec squamosis
Dépilations : il s'agit d'une alopécie diffuse, d'un éclaircissement
du pelage sans dépilations nettement localisées, jamais nummulaires. La
dépilation est plus marquée sur les membres, la tête dont le pourtour des yeux,
les oreilles, la queue.
Onychogryphose
: la multiplication des leishmanies dans la matrice des griffes entraîne
parfois un signe caractéristique qui est la pousse constante et rapide des griffes
("ongles de fakir ") (photos).
Troubles
de la kératogénèse : apparition d'un squamosis important, avec de
nombreuses squames de grande taille et brillantes (" furfur amiantacé
"). Ces pellicules se reforment très rapidement lorsque l'on brosse le chien.
Une hyperkératose peut être associée à ce trouble, l'épiderme s'épaissit
et se pigmente (mélanose), d'où un aspect plissé et grisâtre de la peau, généralement
au niveau de la truffe, des oreilles (photos),
pouvant ensuite s'étendre.
Ulcères
: l'atteinte des muqueuses se traduit par l'apparition d'ulcères, en cupules,
ayant tendance à l'extension, d'où s'écoule une sérosité riche en leishmanies
(forme humide). L'ulcère peut parfois cicatriser, momentanément (forme sèche).
Les localisations préférentielles sont le pavillon interne de l'oreille (correspondant
au chancre primaire d'inoculation par le phlébotome), les coussinets plantaires
(provoquant une douleur intense et des boîteries réflexes), la muqueuse pituitaire
(engendrant des saignements de nez ou épistaxis, signe évocateur de leishmaniose
en zone d'endémie), la muqueuse buccale, la muqueuse digestive...
Nodules
sous-cutanés : la prolifération des lignées macrophagiques dans le derme
peut engendrer la formation de nodules de plusieurs cm de diamètre. Ces derniers
sont palpables, non douloureux.
Symptômes liés
à l'atteinte du S.P.M. Tous les organes contenant des monocytes/macrophages
sont infectés, notamment la rate, le foie et les nœuds lymphatiques.
Polyadénomégalie
: les nœuds lymphatiques sont hypertrophiés et facilement palpables pour
les NL superficiels. Ils ne sont pas douloureux, leur ponction est intéressante
dans le cadre du diagnostic expérimental.
Splénomégalie
: constante chez l'Homme, elle est inconstante chez le chien. Elle
est tardive et douloureuse.
Autres
symptômes : D'autres signes cliniques peuvent être observés, plus ou moins
fréquemment. C'est le cas des symptômes oculaires : kératite bleue, conjonctivite,
uvéite antérieure, choriorétinite. Des troubles nerveux, moteurs ou sensitifs,
ont été décrits. L'abondance des immuns-complexes explique la plupart des troubles
cliniques, notamment l'installation progressive d'une insuffisance rénale chronique
liée à une glomérulonéphrite, ainsi que d'une polyarthrite.
La leishmaniose est une maladie d'évolution chronique, au cours de laquelle
un état général satisfaisant peut se maintenir pendant plusieurs mois. Cependant
l'évolution vers la cachexie puis la mort est de règle, seul 10% des chiens
vont rester " porteurs sains " ou se débarrasser de ce parasite.
Le traitement
ne permet pas d'obtenir une stérilisation parasitaire de l'organisme et
les rechutes sont possibles.
Le processus évolutif
peut être accéléré par l'installation d'une polyarthrite ou d'une glomérulonéphrite
d'origine immunologique.
Les lésions cutanées reposent d'un point de vue histologique sur la formation de granulomes inflammatoires centrés sur des histiocytes parasités (granulomes lymphomonocytaires). Les atteintes générales sont aussi liées à une infiltration des tissus par des cellules du S.P.M., d'où l'apparition de granulomes lymphomonocytaires et de manchons périvasculaires histiocytaires. Des dépôts d'immuns-complexes sont mis en évidence au niveau des articulations comme des glomérules rénaux.
La symptomatologie de la leishmaniose est liée à l'infiltration de tous les tissus et organes par des cellules des lignées macrophagiques engendrant des perturbations fonctionnelles et des destructions tissulaires. La synthèse de diverses cytokines aux effets variés, comme l'Interféron (l'Interleukine 1, ou le TNF), permet d'expliquer de nombreux troubles. La leishmaniose est une maladie à dominante immunologique. Les leishmanies survivent au sein des macrophages, en bloquant leur activité et en modulant la réponse immunitaire de l'hôte de telle façon que le système macrophagique phagocytaire ne soit pas activé: stimulation d'une réponse de type Th2 (plutôt humorale) au détriment d'une réponse de type Th1 (plutôt cellulaire).
Diagnostic clinique et différentiel
Le diagnostic de la leishmaniose repose d'abord sur des considérations épidémiologiques et cliniques. Il est ensuite différentiel. De nombreuses maladies interviennent dans ce diagnostic:
Des dermatoses : gale sarcoptique, démodécie, pyodermites, teigne, et surtout
les dermatoses auto-immunes, cliniquement très proches de la leishmaniose ;
ces affections sont parfois associées à la leishmaniose, notamment sur des chiens
de collectivité dans le Sud de la France.
Des maladies générales
: évolutions cancéreuses, pyodermites, erhlichiose (abattement et épistaxis),
lupus érythémateux disséminé (dont le tableau clinique global est presque identique
à celui de la leishmaniose).
Eléments de suspicion: Les modifications sanguines et biochimiques (électrophorèse
des protéines, observation du profil plasmatique) apportent des arguments :
monocytose (de 4 à 40%), hyperprotéinémie (55 g/l à 85 g/l voire plus), et hyperglobulinémie
dont gammaglobulinémie (bloc de béta-gamma globulines). Un test simple, la formol-leuco-gélification
est intéressant : ajout de 2 gouttes de formol à 1 ml de sérum : si une gélification
et une opacification sont notées dans les minutes suivantes, il y a une hyperglobulinémie.
Diagnostic de certitude: il est réalisable
de 2 manières, soit par dépistage sérologique de l'infection (diagnostic
indirect), soit par recherche des leishmanies (diagnostic direct) :
+ Diagnostic direct : les leishmanies peuvent être mises en évidence après coloration de May Grünwald Giemsa et observation microscopique à l'immersion (Gx1 000), à partir de divers prélèvements : calque cutané sur une lésion ulcérée humide (application d'une lame), copeau cutané (application d'un copeau sur une lame), ponction de ganglion lymphatique périphérique (NL poplité) (photos), ou ponction de moelle osseuse (photos). La ponction de NL est peu douloureuse, facile à réaliser et sans risque pour l'animal. Il suffit de récupérer une goutte de lymphe et de cellules à l'aide d'une seringue et d'une aiguille de diamètre suffisant (1,2 mm). Les leishmanies sont généralement présentes en quantité suffisantes sur les chiens ayant des symptômes marqués, mais leur visualisation nécessite une lecture parfois longue.
+ Diagnostic indirect (cliquez ici pour accéder au chapitre diagnostic immunologique): les chiens infectés développent précocement une réponse en anticorps en environ 3 semaines après l'infection. Ces immunoglobulines peuvent être dépistées par diverses techniques : Agglutination de particules de latex, ELISA, Immnufluorescence indirecte. L'agglutination ou l'ELISA sont directement utilisables par le vétérinaire praticien sous forme de kits. L'IFI est demandée à des laboratoires d'analyses. La sérologie a un intérêt pronostic : plus le titre anticorps est élevé, plus le pronostic est mauvais. Un traitement doit faire chuter ce titre d'au moins 2 dilutions, de préférence en dessous de 1/320. Une sérologie est réalisée 1 mois après l'arrêt du traitement, puis tous les 6 mois de façon à suivre la maladie chez le patient.
Le traitement est long et coûteux. Il faut donc, avant de le mettre en œuvre, que le propriétaire soit motivé, et que l'état du chien le permette. Un chien séropositif mais bien portant, avec un titre en anticorps assez faible (1/160 ; 1/320), ne doit pas faire l'objet d'un traitement mais d'une surveillance clinique accrue. Du fait du caractère zoonosique de la leishmaniose et du rôle de réservoir joué par les chiens, l'euthanasie pourra être conseillée sur un animal ayant de nombreuses lésions externes et un mauvais état général.
Protocole de base : Association antimoniate de méglumine (Glucantime()
et allopurinol :
L'antimoniate de méglumine est employée à la posologie de 100mg/kg, tous
les jours, par administration sous-cutanée, pendant 20 à 30 jours. La dose est
limitée à 5g. pour un chien de grande taille. Des demi-doses peuvent
être employées les 3 premiers jours. Il est possible d'observer une recrudescence
des symptômes la première semaine, ceci étant lié à une libération d'antigènes
leishmaniens dans l'organisme. Du fait d'une action possible sur le foie et
les reins, notamment chez des chiens fragilisés ou ayant une IRC, une thérapie
de soutien sera mise en place par administration de protecteurs hépatiques et
de diurétiques.
L'Allopurinol est employé à la posologie de 30 mg/kg en 2 prises
par jour pendant 30 jours. Ce traitement sera poursuivi par la prise d'Allopurinol
1 semaine par mois à vie, à la posologie de 20 mg/kg. En l'absence de
ce suivi, des rechutes apparaissent sur la majorité des chiens traités dans
les mois qui suivent l'arrêt de la chimiothérapie, avec une moyenne d'une rechute
tous les 6 mois. La poursuite de l'administration d'allopurinol semble limiter
la reprise des multiplications parasitaires, d'où l'absence de rechutes durant
parfois plusieurs années.
Traitements associés : Nous avons déjà évoqué la nécessité d'un diurétique,
mais dans certains cas, notamment lors de polyarthrites ou de troubles
oculaires, une amélioration clinique peut être obtenue lors de mise en place
d'une corticothérapie à doses immunosuppressives. Les symptômes étant
liés, pour partie, à l'intervention d'immuns-complexes, l'administration durant
15 à 20 jours de prednisolone à 1 mg/kg/j permet de stopper la synthèse
d'anticorps et de faire régresser les lésions correspondantes. Cette corticopthérapie
peut être proposée lorsque l'urée sanguine est supérieure à 1,5 g/l.
La prophylaxie reste très limitée du fait
de l'absence de vaccination anti-leishmanies et de la difficulté de détruire
le vecteur.
La lutte chimique dans le milieu extérieur est impossible à réaliser.
Il faut éviter les piqûres de phlébotomes. Pour cela certaines mesures
simples comme le fait de rentrer les chiens au crépuscule sont utiles.
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