Las últimas jornadas anuales del GEDAC, celebradas en Ajaccio, ofrecieron a nuestro colega Vincent Bruet la oportunidad de actualizar información sobre las fístulas perianales, su patogenia, sus manifestaciones clínicas y sus enfoques terapéuticos actuales.
Las fístulas perianales en perros representan una afección dermatológica potencialmente incapacitante que, si no se trata de forma adecuada y rápida, puede provocar cambios irreversibles en el recto y el ano, lo que a veces lleva a la eutanasia. Esta patología, también conocida como forunculosis anal, afecta principalmente a perros de raza Pastor Alemán, pero puede afectar a otras razas y se manifiesta como trayectos fistulosos o ulceraciones alrededor del ano.
Considerada durante mucho tiempo como relacionada con factores anatómicos, la patogenia de las fístulas perianales hoy en día se reconoce como principalmente inmunomediada. El manejo terapéutico también ha evolucionado, pasando de un enfoque esencialmente quirúrgico a una estrategia principalmente médica. Este artículo ofrece una síntesis del conocimiento actual sobre esta afección y presenta recomendaciones terapéuticas basadas en un análisis metódico de la literatura científica.
Patogenia y aspectos clínicos de las fístulas perianales caninas
Una etiología compleja y multifactorial
La patogenia exacta de las fístulas perianales aún no se ha dilucidado por completo, a pesar de numerosos estudios. Históricamente, se han propuesto varias hipótesis para explicar la aparición de esta afección. La alta incidencia en los Pastores Alemanes inicialmente hizo sospechar un vínculo genético, pero hasta la fecha no se ha identificado ningún marcador genético específico. Del mismo modo, la cola baja se consideró un factor predisponente, una teoría hoy refutada ya que otras razas se ven afectadas y la amputación de la cola no es eficaz como tratamiento.
Investigaciones recientes apuntan a una patogenia inmunomediada. Se han demostrado cambios en la respuesta inflamatoria local, incluida la infiltración por linfocitos T CD31+ y un aumento en la expresión de citocinas asociadas con los linfocitos T helper tipo 1 en la piel lesionada. Estos mecanismos probablemente implican:
- Inflamación local mediada por linfocitos T
- Activación anormal de macrófagos, con sobreexpresión de metaloproteasas de matriz MMP-9 y MMP-13
- Una respuesta inmune disfuncional a los microbios de la región perianal
- Posibles anomalías de cicatrización en la región perianal
- Una posible reacción de hipersensibilidad alimentaria, aunque esta hipótesis aún no ha sido confirmada
Un estudio genético ha demostrado una asociación entre el alelo de clase II del MHC DLA-DRB1*00101 y un mayor riesgo de desarrollar fístulas perianales en Pastores Alemanes. Las moléculas de clase II del complejo mayor de histocompatibilidad participan en la presentación de antígenos y la activación de linfocitos T, lo que refuerza la hipótesis de una patogenia inmunomediada. Otro estudio reveló una asociación potencial con las regiones genéticas ADAMTS16 y CTNND2, esta última también asociada con la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa en humanos.
Presentación clínica y señalización
Predisposición racial y edad de aparición
Las fístulas perianales afectan principalmente a perros de raza Pastor Alemán, que representarían más del 80% de la población afectada según algunos estudios. Sin embargo, varias otras razas pueden verse afectadas, entre ellas:
- Beagles
- Border Collies
- Pastores Australianos
- Setters Irlandeses
- Retrievers de la Bahía de Chesapeake
- Leonbergers
- Staffordshire Bull Terriers
- Shih Tzu
- Welsh Corgis Pembroke
- Bóxers
- Labrador Retrievers
- Perros mestizos
La edad de aparición suele ser entre la edad adulta joven y la mediana edad, con un rango de 2 a 9 años para la mayoría de los pacientes. No se ha establecido claramente ninguna predisposición relacionada con el sexo o el estado de esterilización, aunque un estudio sugirió un mayor riesgo en los Pastores Alemanes machos enteros en comparación con los machos castrados.
Aspectos lesionales y manifestaciones clínicas
Las lesiones características de las fístulas perianales incluyen:
- Senos o trayectos fistulosos alrededor del ano
- Úlceras perianales
- Erosiones
- Pústulas en los casos menos graves
- Fístulas rectales, más raramente
Lesiones de fístulas perianales moderadas
Lesiones graves que ocupan principalmente el cuadrante inferior derecho
Es importante señalar que, a diferencia de lo que sugiere el término “fístula perianal”, los trayectos sinusales cutáneos generalmente no se comunican con la luz rectal, a diferencia de las fístulas observadas en la enfermedad de Crohn en humanos. Estas lesiones pueden ser únicas o múltiples, y su gravedad varía de leve a grave, con un dolor asociado a menudo significativo.
Los signos clínicos reportados por los propietarios incluyen:
- Tenesmo (esfuerzos de defecación)
- Hematoquecia (presencia de sangre en las heces)
- Disquecia (dolor durante la defecación)
- Emisión de pequeñas cantidades de heces frecuentes
- Lamido perianal excesivo
- Secreción purulenta
- Estreñimiento
- Coprófagia
- Anorexia
- Diarrea
- Incontinencia fecal
- Pérdida de peso
- Letargo
Estas manifestaciones clínicas pueden ser muy incapacitantes y tener un impacto significativo en la calidad de vida del animal. Se ha demostrado una asociación entre las fístulas perianales y la colitis, y algunos perros afectados también presentan heces blandas o mucoides, diarrea y un aumento en la frecuencia de las defecaciones.
Enfoque diagnóstico
Examen clínico y diagnóstico diferencial
El diagnóstico de las fístulas perianales se basa principalmente en la presentación clínica y el examen físico, especialmente en los pastores alemanes. Un examen completo de la región perianal y un tacto rectal son esenciales para evaluar la extensión de las lesiones e identificar posibles anomalías asociadas. Debido al dolor y la incomodidad causados por esta afección, puede ser necesaria una sedación para realizar un examen rectal completo.
La exploración de los trayectos fistulosos con un aplicador con punta de algodón o un instrumento similar permite determinar su profundidad. El seguimiento clínico puede realizarse midiendo las profundidades de estos trayectos. Según la gravedad y la duración de la enfermedad, el examen rectal puede revelar la ausencia de anomalías internas o una fibrosis grave, identificable por un engrosamiento de la región perianal con posible estenosis anal.
Para todos los pacientes, se debe realizar una palpación exhaustiva y una expresión de los sacos anales para descartar un absceso de la glándula anal y determinar si las fístulas perianales se comunican con los sacos anales. Además, los trayectos fistulosos se pueden irrigar con un catéter y suero fisiológico estéril para determinar si se comunican entre sí o si hay afectación de los sacos anales.
El diagnóstico diferencial varía considerablemente según los signos clínicos presentes:
- En caso de prurito perianal únicamente: dermatitis alérgica (dermatitis atópica y reacción alimentaria adversa), abscesos de los sacos anales
- En caso de tenesmo y hematoquecia sin trayectos fistulosos visibles: afecciones gastrointestinales (enfermedad inflamatoria intestinal, parásitos intestinales, estenosis rectales)
- Neoplasia perianal ulcerada (adenoma o adenocarcinoma perianal)
- Lupus eritematoso cutaneomucoso (LECM)
Es importante señalar que los Pastores Alemanes también tienen predisposición al LECM, que puede presentar lesiones anales o perianales. Las fístulas perianales generalmente se distinguen del LECM por trayectos sinusales o úlceras crateriformes bien delimitadas, mientras que el LECM se asocia con erosiones, úlceras, eritema y costras más confluentes.
Si la diferenciación clínica entre fístulas perianales y LECM es difícil, las biopsias cutáneas para histopatología pueden ser útiles. Del mismo modo, si el perro pertenece a una raza menos comúnmente afectada, primero deben descartarse otras causas basadas en los signos clínicos.
Evaluación histopatológica
Aunque la histopatología rara vez se realiza para el diagnóstico de fístulas perianales caninas, puede considerarse en casos de presentación clínica inusual o en una raza menos clásicamente afectada. Las características histopatológicas incluyen:
- Inflamación perianexial con o sin forunculosis
- Hidradenitis pronunciada
- Fibrosis perianexial
- Ulceración
- Formación de trayectos sinusales revestidos de epitelio en la dermis
Los infiltrados inflamatorios, compuestos por neutrófilos, linfocitos, plasmocitos y macrófagos, pueden observarse en los trayectos sinusales. Las lesiones más profundas también pueden asociarse con celulitis piogranulomatosa y folículos linfoides.
Las biopsias colónicas de perros con fístulas perianales pueden mostrar signos histopatológicos de colitis; un estudio encontró modificaciones histopatológicas compatibles con un diagnóstico de colitis en 9 de 18 perros con fístulas perianales.
Enfoques terapéuticos de las fístulas perianales
Gestión quirúrgica: un papel limitado
Evolución de las prácticas quirúrgicas
El manejo de las fístulas perianales ha evolucionado considerablemente a lo largo del tiempo. Desde la década de 1940 hasta la de 1970, estas lesiones se consideraban una patología exclusivamente quirúrgica. Las intervenciones generalmente incluían la resección de todos los tejidos afectados, con o sin extirpación de los sacos anales. Este procedimiento podía implicar una resección focal o extenderse hasta una resección circunferencial completa (360 grados) con anoplastia.
Se han descrito diversas técnicas quirúrgicas:
- Escisión en bloque seguida de reconstrucción quirúrgica
- Escisión con láser (especialmente láser ND:YAG)
- Crioterapia para destruir el tejido enfermo
- Amputación de la base de la cola (cuando las fístulas se consideraban asociadas con la cola baja)
Típicamente, los pacientes recibían un emoliente fecal después de la operación para disminuir la presión durante los movimientos intestinales y permitir que la zona cicatrizara.
Límites y complicaciones del enfoque quirúrgico
El uso de la cirugía como terapia exclusiva presenta varios problemas importantes:
- Alta tasa de recidivas (reportada en más del 50% de los perros en un estudio)
- Ausencia de resolución completa en muchos casos
- Complicaciones quirúrgicas significativas:
- Dehiscencia de las heridas
- Flatulencias
- Incontinencia fecal
- Diarrea
- Tenesmo
- Estreñimiento
- Estenosis rectales
Los resultados de los estudios varían, pero la cirugía se ha reportado como ineficaz en el 6% al 21% de los perros, algunos de los cuales fueron abandonados o sacrificados como consecuencia.
Enfoque quirúrgico complementario
Más recientemente, varios estudios han descrito el uso de la cirugía después de que la eficacia de las terapias inmunosupresoras alcanzara una meseta. Este enfoque combinado, donde el tratamiento médico precede a la intervención quirúrgica, parece dar mejores resultados que la cirugía sola.
En esta estrategia, el tratamiento quirúrgico interviene:
- Cuando la mejora médica ha alcanzado una meseta
- Para manejar las lesiones persistentes después de una mejora obtenida con tratamiento médico
- En animales que aún presentan molestias o dolor (calidad de vida alterada)
- Por razones presupuestarias, cuando el tratamiento médico a largo plazo es demasiado costoso
Los procedimientos quirúrgicos realizados en este contexto incluyen:
- La extirpación de las fístulas persistentes
- La saculotomía
- La criptotomía
- La sutura de las posibles fístulas rectales
Terapias inmunomoduladoras: piedra angular del tratamiento
Inhibidores de la calcineurina
Ciclosporina A
La ciclosporina A es considerada uno de los tratamientos de referencia para las fístulas perianales caninas. Su mecanismo de acción implica la unión a la proteína intracelular ciclofilina-1, inhibiendo la calcineurina. Esta inhibición evita la desfosforilación del factor nuclear de los linfocitos T activados y la posterior producción de citocinas proinflamatorias, en particular la IL-2. La disminución de la producción de IL-2 conduce a una reducción del crecimiento y la activación de los linfocitos T.
Varios estudios, incluidos ensayos clínicos aleatorizados y controlados, han demostrado la eficacia de la ciclosporina A. En un ensayo clínico aleatorizado que comparó la ciclosporina A con un placebo en pastores alemanes con fístulas perianales, se informó una resolución completa de las lesiones en 17 de los 20 perros (85%) que recibieron ciclosporina A después de 16 semanas de tratamiento. La superficie total media y la profundidad de las lesiones disminuyeron respectivamente en un 78% y un 62% después de 4 semanas de terapia.
Las dosis de ciclosporina A estudiadas para el tratamiento de las fístulas perianales varían considerablemente, desde 1,5 mg/kg cada 24 horas hasta 10 mg/kg cada 12 horas. En general, las dosis más altas se asocian con mejores resultados, siendo la eficacia dependiente de la dosis. Las formulaciones modificadas o microemulsionadas de ciclosporina A tienen una biodisponibilidad superior en perros y deben usarse preferentemente. La biodisponibilidad de la ciclosporina A también se reduce por la presencia de alimentos; por lo tanto, es mejor administrarla en ayunas (2 horas antes o después de una comida).
El costo de la ciclosporina A, especialmente en dosis altas o para perros grandes, puede ser prohibitivo. La administración conjunta de ciclosporina A y ketoconazol puede inhibir el metabolismo de la ciclosporina A por las microenzimas hepáticas del citocromo P450 y mejorar su biodisponibilidad a través de la inhibición de la P-glicoproteína intestinal (disminuyendo así el transporte de ciclosporina A hacia la luz intestinal). La coadministración de ambos medicamentos puede mejorar la biodisponibilidad de la ciclosporina A en un 75% o más, según la dosis de ketoconazol, y permitir una reducción de la dosis de ciclosporina A.
La combinación de ciclosporina A (a dosis de 1 mg/kg/día a 5,5 mg/kg/día) y ketoconazol (a dosis de 5,1 mg/kg/día a 11 mg/kg/día) ha demostrado ser eficaz en ensayos clínicos con una resolución completa de las lesiones en el 93% de los perros en 16 semanas, el 100% de los perros en 3 a 10 semanas, y el 67% de los perros con un tiempo medio de resolución de 13,9 semanas.
Pueden producirse recaídas cuando se interrumpe el tratamiento inmunomodulador. Por esta razón, después de la resolución completa de las lesiones (que generalmente requiere de 8 a 12 semanas de tratamiento), se recomienda reducir gradualmente las dosis de ciclosporina A y ketoconazol hasta la dosis y frecuencia de administración eficaces más bajas.
Tacrolimus
El tacrolimus en pomada al 0,1% también ha demostrado ser eficaz para el tratamiento de las fístulas perianales caninas, aunque no se han realizado ensayos clínicos aleatorizados y controlados. En un estudio de 10 perros tratados con pomada de tacrolimus al 0,1% aplicada en la piel perianal dos veces al día durante 16 semanas, 5 perros lograron una resolución completa de las lesiones.
El tacrolimus es más adecuado para la aplicación tópica que la ciclosporina A debido a su menor peso molecular, lo que permite una mejor absorción a través de la epidermis. Debido a la incomodidad potencialmente asociada con la aplicación, la pomada de tacrolimus generalmente se recomienda para perros con lesiones leves o para aquellos con lesiones más graves después de una resolución completa o parcial con ciclosporina A oral (muy a menudo en combinación con ketoconazol).
Algunos perros pueden pasar a usar solo la pomada tópica de tacrolimus para el mantenimiento y la prevención de las recidivas de fístulas perianales. La principal ventaja de este tratamiento tópico es evitar la inmunosupresión sistémica.
Un estudio más amplio mostró una remisión completa en 16 semanas en 15 de los 19 pacientes (79%) y una mejoría marcada en los 4 pacientes restantes cuando el tacrolimus se usó en asociación con prednisona, una dieta basada en proteínas novedosas y un curso corto de metronidazol. Cuando el tacrolimus se administra solo, solo se informó una remisión completa en el 50% de los pacientes.
Glucocorticoides
Se ha descrito que las dosis inmunosupresoras de prednisolona (2 a 4 mg/kg PO c24h) son eficaces, con el 33,3% de los pacientes logrando una remisión completa, el 33,3% mostrando una mejoría en los signos clínicos y el 33,3% no mostrando ninguna mejoría. Una ventaja de la terapia con prednisolona es su acción rápida en comparación con otras terapias inmunosupresoras; el problema con la terapia con prednisolona radica en los efectos secundarios a largo plazo.
Debido a la necesidad de una administración continua de agentes inmunomoduladores para el manejo, así como al riesgo de efectos secundarios con la administración a largo plazo de corticosteroides, los corticosteroides generalmente no se usan solos para el manejo de las fístulas perianales caninas. Sin embargo, pueden ser útiles en el contexto de un enfoque multimodal, particularmente en la fase inicial por su rápida acción antiinflamatoria.
Otros inmunomoduladores
Azatioprina
La azatioprina, en asociación con el metronidazol, se ha revelado eficaz para disminuir el tamaño de las fístulas perianales antes de la extirpación quirúrgica de la enfermedad residual. En los casos reportados, la azatioprina se continuó durante 2 a 6 semanas después de la cirugía. Otro estudio mostró que la monoterapia con azatioprina conducía a una remisión completa en poco más de la mitad de los perros que la recibían. Sin embargo, la azatioprina puede causar efectos secundarios significativos (por ejemplo, mielosupresión grave, hepatotoxicidad, pancreatitis), que deben tenerse en cuenta al usar este medicamento.
En un estudio de Harkin y colaboradores, 14 perros con fístulas perianales fueron tratados con azatioprina sola. Después de 16 semanas de tratamiento, 8 de los 14 perros (57%) lograron una resolución completa de las lesiones.
Micofenolato mofetilo
Existe, hasta donde sabe el autor, un solo informe sobre el uso de micofenolato mofetilo para el manejo de fístulas perianales en la literatura veterinaria; este perro fue tratado durante 4 semanas sin mejoría de las lesiones.
Terapias alternativas y emergentes
Inyecciones de células madre mesenquimales
Las inyecciones de células madre mesenquimales, administradas directamente en las fístulas, han demostrado ser eficaces en humanos con enfermedad de Crohn fistulizante. Las células madre mesenquimales tienen actividad inmunomoduladora, disminuyendo la proliferación y activación de linfocitos T y células dendríticas y aumentando la producción de células T reguladoras.
La eficacia de las inyecciones de células madre mesenquimales para las fístulas perianales caninas ha sido reportada en un pequeño número de perros. Se incluyeron seis perros con fístulas perianales que no habían respondido a la terapia con ciclosporina A a dosis estándar durante al menos 6 meses de administración en un ensayo abierto y recibieron una única inyección de células madre mesenquimales derivadas de células madre embrionarias humanas en las lesiones perianales. Los perros fueron seguidos durante 6 meses después de la inyección; todos los perros presentaron una resolución de los trayectos sinusales o las úlceras 3 meses después de la inyección de células madre. Dos perros presentaron una recidiva de las fístulas perianales 6 meses después de la inyección.
Después de 1 a 2 meses, la dosis media de ciclosporina pudo disminuirse a 3,59 mg/kg/día (a los 3 meses) frente a los 8,22 mg/kg/día iniciales. Aunque las inyecciones de células madre mesenquimales son una opción de tratamiento prometedora para las fístulas perianales caninas, son necesarios estudios controlados adicionales para aplicar estos resultados a poblaciones más grandes de perros afectados y para determinar la frecuencia óptima de las inyecciones.
Otras terapias innovadoras
Varias terapias alternativas dirigidas a la cicatrización de heridas se han vuelto populares como opciones de tratamiento para las fístulas perianales.
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Plasma rico en plaquetas: Una monoterapia con plasma rico en plaquetas administrada mediante inyecciones intralesionales en un perro resultó en una remisión completa sin recurrencia después de un año.
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Energía de luz fluorescente: Esta terapia requiere un tratamiento semanal para ayudar a disminuir la inflamación y aumentar la cicatrización de las heridas. Un estudio de 4 casos mostró una disminución del 74,3% en el área lesionada después de 6 semanas, aunque no se observó una curación completa. La reciente comercialización de la energía de luz fluorescente la ha hecho más fácilmente disponible para los veterinarios.
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Oclacitinib: Una serie de casos reciente reportó el uso de oclacitinib en dosis superiores a las utilizadas para la dermatitis atópica (1,125 mg/kg BID y 0,88 mg/kg BID) con una curación completa en ambos casos después de 1 mes de tratamiento. Este medicamento actúa bloqueando la acción de los interferones y la vía JAK-STAT, lo que podría convertirlo en un tratamiento etiológico relevante dada la activación de los interferones en las lesiones de fístula perianal.
Tratamientos adyuvantes y consideraciones complementarias
Gestión de las infecciones secundarias
Las infecciones secundarias pueden acompañar a las fístulas perianales y deben tratarse de forma adecuada, ya sea con medicamentos sistémicos o con aplicaciones tópicas (clorhexidina). Los cuidados higiénicos rutinarios de la región perianal pueden ser beneficiosos (por ejemplo, baños antisépticos 2 a 3 veces por semana, o incluso diariamente, según la gravedad de las lesiones).
Es importante señalar que los antibióticos solos no parecen ser eficaces para el manejo de las fístulas perianales en perros. Muchos perros son tratados con antimicrobianos en el momento de la aparición de los signos clínicos de fístulas perianales, pero continúan presentando una progresión de la enfermedad.
Algunos estudios han reportado el uso de metronidazol en combinación con otras terapias (azatioprina, pomada de tacrolimus, prednisolona y dieta a base de proteínas novedosas) para el tratamiento de perros con fístulas perianales. Además de su actividad contra las bacterias anaerobias y los protozoos, el metronidazol también puede tener actividad antiinflamatoria, especialmente al promover la diferenciación de las células T reguladoras. Esta actividad antiinflamatoria puede ayudar en el tratamiento de enfermedades mediadas por el sistema inmunitario, pero la eficacia del metronidazol solo para el tratamiento de las fístulas perianales es desconocida hasta la fecha.
Manejo del dolor y del confort
Los perros con fístulas perianales activas pueden sufrir, especialmente durante la defecación. Deben considerarse los emolientes fecales y, en algunos casos, pueden ser necesarios enemas para aliviar el tenesmo. La analgesia debe ser una prioridad para los perros con lesiones activas, pero el potencial de estreñimiento con el uso de ciertos analgésicos, como los agonistas opioides, debe tenerse en cuenta al elaborar un plan de manejo del dolor.
Consideraciones alimentarias
Se ha identificado un vínculo entre las fístulas perianales y las reacciones adversas a los alimentos. En un estudio, el 18,8% de los perros con fístula perianal también padecían alergias alimentarias. Se desconoce si existe una correlación directa entre estas enfermedades o si los perros simplemente tenían dos enfermedades concomitantes. En cualquier caso, el uso de una dieta a base de proteínas nuevas o una dieta hidrolizada ha sido beneficioso para algunos pacientes.
Tres estudios han informado una respuesta clínica positiva a una dieta basada en proteínas novedosas en perros con fístulas perianales. En un estudio, se administró una dieta a base de pescado y patatas a largo plazo después de la extirpación quirúrgica de los trayectos sinusales y la saculectomía anal bilateral. En el segundo estudio, los perros recibieron una dieta exclusiva a base de venado y patatas o pescado y patatas, pero también recibieron inicialmente metronidazol, así como pomada de tacrolimus al 0,1% de forma tópica y una cura en descenso de prednisolona oral durante 16 semanas. En el tercer estudio, los perros recibieron una dieta comercial a base de cordero y arroz o vegetariana, pero también recibieron simultáneamente una cura en descenso de prednisolona oral a una dosis inmunosupresora inicial.
Aunque se recomienda el uso de una dieta de eliminación con un alimento a base de proteínas nuevas o proteínas hidrolizadas como parte de la evaluación diagnóstica de los perros con fístulas perianales, no está claro, a partir de la literatura disponible, cuántos perros pueden lograr una remisión a largo plazo con el control dietético solo.
Recomendaciones consensuadas para el manejo de las fístulas perianales
Metodología de elaboración del consenso
Ante la ausencia de consenso sobre el manejo de las fístulas perianales, el consejo científico del GEDAC (Grupo de Estudio en Dermatología de Animales de Compañía) se propuso establecer un estado del arte de la literatura para llegar a recomendaciones de manejo médico.
La metodología adoptada se basa en la taxonomía de la fuerza de la recomendación (SoRT) desarrollada por los editores de revistas de medicina general y urgencias en Estados Unidos. El nivel de evidencia (LoE) se clasificó según una escala de tres niveles:
- LoE 1: Evidencia de buena calidad (metaanálisis, estudio prospectivo controlado aleatorizado de buena calidad)
- LoE 2: Evidencia de calidad limitada (estudio prospectivo controlado aleatorizado de baja calidad, ensayo controlado, estudio de casos versus un grupo control, estudio prospectivo de buena calidad)
- LoE 3: Otras evidencias, incluidas las guías de consenso, opiniones, estudios de casos
Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura publicada entre 1980 y octubre de 2023 en la base de datos PubMed. Se buscaron artículos en inglés y francés utilizando palabras clave específicas, y se seleccionaron inicialmente los siguientes tipos de estudios: ensayos controlados aleatorizados, ensayos clínicos, estudios de cohortes y series de casos.
Para la elaboración de las recomendaciones, se utilizó una escala de tres niveles:
- Nivel A: Recomendación fuerte, basada en evidencia de buena calidad, consistente
- Nivel B: Recomendación moderada, basada en evidencia inconsistente o de calidad limitada
- Nivel C: Recomendación débil, basada principalmente en la opinión de expertos
Recomendaciones terapéuticas principales
Ciclosporina A
- La eficacia de la ciclosporina es real (nivel de recomendación A)
- La eficacia es dosis-dependiente e independiente de la severidad clínica
- La dosis mínima recomendada es de 5 mg/kg/día, pudiendo llegar hasta 10 mg/kg dos veces al día
- La dosis eficaz debe mantenerse hasta obtener la curación clínica (nivel C)
- Puede ser necesaria una duración de tres meses para observar la curación con ciclosporina
Asociación ciclosporina-ketoconazol
- Esta asociación es eficaz
- Sin embargo, los expertos no recomiendan esta asociación para limitar los riesgos de resistencia a los antimicóticos y las afecciones hepáticas
Tacrolimus
En Francia, la evolución de la legislación dificulta el uso de tacrolimus.
Prednisolona
- Los expertos no recomiendan el uso de prednisolona sola
- La corticoterapia se aconseja en el marco de un abordaje multimodal
- Se aconseja no superar 1 mg/kg/día como dosis de ataque para limitar los efectos indeseables
- La corticoterapia local podría ser interesante a pesar de la ausencia de datos científicos sólidos al respecto
Otros inmunomoduladores
Los expertos no recomiendan el uso de azatioprina, micofenolato mofetilo, oclacitinib, fotobiomodulación o células madre por falta de datos fiables y repetidos disponibles hasta la fecha.
Antibioterapia
- La antibioticoterapia no es necesaria para obtener la curación
- El metronidazol, poco utilizado en los estudios, no permite evaluar su impacto en la evolución de la enfermedad
- Los expertos no recomiendan el uso sistemático de antibióticos
- La antibioticoterapia solo se recomienda en caso de fístula rectal o infección de los sacos anales, basándose en los resultados de un cultivo bacteriano
Enfoque quirúrgico
- Los expertos recomiendan recurrir a la cirugía como segunda opción
- Este enfoque está indicado en un animal que aún presenta molestias o dolor (calidad de vida alterada) después de la mejora con el tratamiento médico
- El uso de la cirugía puede estar condicionado por razones presupuestarias o por el estancamiento de la mejora clínica en un animal cuya calidad de vida sigue siendo insuficiente
Alimentación
- Ninguna evidencia científica permite recomendar el uso de dietas a base de proteínas novedosas o hidrolizadas
- Por analogía con la enfermedad de Crohn en humanos y basándose en la experiencia clínica, los expertos aconsejan el establecimiento de una dieta hipoalergénica (nivel C)
Seguimiento y adaptación terapéutica
- Se recomienda evaluar el tratamiento médico después de 6 a 10 semanas y modificarlo según la respuesta observada
- Tras la curación o en presencia de lesiones persistentes moderadas asociadas a una buena calidad de vida, el tratamiento podrá simplificarse o incluso interrumpirse
- En ausencia de datos científicos, los expertos preconizan una simplificación o interrupción progresiva y adaptada del tratamiento
Discusión y perspectivas
Paralelismos con las patologías humanas
Dos afecciones humanas, la hidrosadenitis supurativa y la enfermedad de Crohn fistulizante, se han propuesto como correlaciones de las fístulas perianales caninas. Al igual que las fístulas perianales en los perros, estas dos afecciones son dolorosas, incapacitantes y pueden tener un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes.
La hidradenitis supurativa se asocia con nódulos, abscesos, trayectos sinusales y cicatrices, principalmente en las regiones intertriginosas (axila, ingle, región perianal y región mamaria). Inicialmente se propuso como un posible correlato de las fístulas perianales caninas debido a características histopatológicas similares, como la furunculosis, la hidradenitis y la formación de trayectos sinusales revestidos de epitelio. La patogenia de la hidradenitis supurativa no se ha dilucidado completamente, pero probablemente se trate de una afección inmunomediada con susceptibilidad genética. Las alteraciones de la microbiota cutánea o intestinal pueden desempeñar un papel en la patogenia.
Las manifestaciones perianales de la enfermedad de Crohn son frecuentes, se estima que afectan entre el 25% y el 33% de los pacientes con enfermedad de Crohn. Las fístulas perianales son más frecuentes en pacientes con enfermedad colónica o rectal y pueden ser simples (un trayecto fistuloso con una única abertura externa) o complejas (múltiples trayectos fistulosos, abscesos perianales o estenosis anal/rectal). A diferencia de la enfermedad típica en perros, estas son fístulas verdaderas que se comunican con la luz intestinal. La patogenia de las fístulas perianales en la enfermedad de Crohn no se comprende completamente, pero implicaría una transición epitelial-mesenquimal y una regulación positiva de las metaloproteinasas matriciales y las citocinas proinflamatorias.
Se han demostrado similitudes en la patogenia de la hidradenitis supurativa y la enfermedad de Crohn, en particular la infiltración de los tejidos enfermos por linfocitos T helper de tipo 17. Los estudios futuros deberían centrarse en una mejor caracterización de la etiología subyacente de estas tres afecciones y podrían ayudar a orientar el desarrollo de futuras terapias, como anticuerpos dirigidos a citocinas específicas, para las fístulas perianales en perros.
Perspectivas futuras y líneas de investigación
Varias áreas de investigación merecen especial atención para mejorar el tratamiento de las fístulas perianales caninas:
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Estudio a fondo de la patogenia inmunitaria: Una mejor comprensión de los mecanismos inmunomediados implicados podría conducir al desarrollo de terapias dirigidas, como el uso de inhibidores de JAK (oclacitinib), cuya eficacia ha sido sugerida por algunos estudios preliminares.
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Caracterización del microbioma cutáneo e intestinal: La exploración del papel que desempeña el microbioma en el desarrollo y la persistencia de las fístulas perianales podría abrir nuevas vías terapéuticas, como el uso de probióticos o el trasplante fecal.
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Optimización de los protocolos terapéuticos: Son necesarios estudios controlados para determinar las dosis óptimas, las duraciones del tratamiento y las estrategias de retirada de las diferentes opciones terapéuticas.
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Evaluación más estandarizada de la calidad de vida: El desarrollo de herramientas específicas para evaluar el impacto de las fístulas perianales y sus tratamientos en la calidad de vida de los perros permitiría un enfoque más centrado en el bienestar animal.
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Desarrollo de terapias innovadoras: Los resultados preliminares alentadores obtenidos con las células madre mesenquimales, el plasma rico en plaquetas o la energía lumínica fluorescente merecen ser profundizados mediante estudios controlados en poblaciones más grandes.
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Estudio de los vínculos con las alergias alimentarias: La clarificación de los posibles vínculos entre las fístulas perianales y las reacciones alimentarias adversas permitiría optimizar los enfoques nutricionales.
- Identificación de biomarcadores predictivos: La búsqueda de marcadores biológicos que permitan predecir la respuesta al tratamiento o el riesgo de recurrencia mejoraría la personalización terapéutica.
Importancia del enfoque individualizado
El manejo de las fístulas perianales caninas requiere un enfoque individualizado, que tenga en cuenta varios factores:
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Equilibrio terapéutico: La búsqueda de un equilibrio entre la eficacia del tratamiento, el coste, los efectos indeseables y la calidad de vida del animal es esencial.
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Objetivos realistas: Si la curación clínica completa sigue siendo el objetivo teórico, la mejora clínica con una calidad de vida preservada puede constituir un objetivo aceptable en algunos casos.
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Adaptabilidad terapéutica: La evaluación regular de la respuesta al tratamiento y el ajuste de los protocolos en función de esta respuesta son cruciales para optimizar el manejo.
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Enfoque multimodal: La combinación de diferentes modalidades terapéuticas (medicamentos inmunomoduladores, cuidados locales, manejo del dolor, enfoque nutricional) a menudo ofrece las mejores posibilidades de éxito.
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Consideración del contexto: Las limitaciones financieras, la capacidad del propietario para administrar los tratamientos y realizar los cuidados necesarios, así como las posibles comorbilidades, deben integrarse en la estrategia terapéutica.
Conclusión
Las fístulas perianales caninas representan una afección dermatológica compleja con una patogenia inmunomediada cuya prevalencia es particularmente alta en el Pastor Alemán. Esta patología, potencialmente incapacitante, puede tener un impacto importante en la calidad de vida de los animales afectados y requiere un tratamiento rápido y adecuado.
La comprensión de esta enfermedad ha evolucionado considerablemente a lo largo de las décadas, con un cambio de paradigma que pasa de una visión principalmente anatómica y quirúrgica a un enfoque inmunomediado y médico. Las terapias inmunomoduladoras, en particular la ciclosporina A, constituyen hoy en día la piedra angular del tratamiento, permitiendo obtener tasas de curación significativas.
El análisis metódico de la literatura científica ha permitido establecer recomendaciones consensuadas para guiar a los clínicos en sus elecciones terapéuticas. Estas recomendaciones subrayan la eficacia de la ciclosporina A en dosis adaptadas (mínimo 5 mg/kg/día), el papel limitado pero complementario de la corticoterapia, y el interés potencial de algunas terapias emergentes como el oclacitinib o las células madre mesenquimales.
La cirugía, antes considerada el tratamiento de referencia, hoy se reserva para casos refractarios o como complemento tras la estabilización médica. El enfoque dietético, aunque aún carece de pruebas científicas sólidas, a menudo se integra en la estrategia terapéutica global.
Los paralelismos establecidos con patologías humanas como la hidradenitis supurativa o la enfermedad de Crohn fistulizante abren perspectivas interesantes para la investigación traslacional y el desarrollo de nuevas aproximaciones terapéuticas dirigidas.
El objetivo final del tratamiento sigue siendo la mejora de la calidad de vida del animal, lo que a veces se puede lograr sin una curación completa de las lesiones. Un enfoque individualizado, que tenga en cuenta las especificidades de cada paciente, las limitaciones prácticas y las expectativas de los propietarios, sigue siendo esencial para optimizar las posibilidades de éxito terapéutico a largo plazo.
Preguntas frecuentes
1. ¿La gravedad inicial de las lesiones influye en el pronóstico y la respuesta al tratamiento?
Los estudios no han demostrado una correlación significativa entre la gravedad inicial de las lesiones y la respuesta al tratamiento, especialmente con ciclosporina. Sin embargo, un diagnóstico precoz y la instauración rápida de un tratamiento adecuado generalmente mejoran el pronóstico. Los casos crónicos, con fibrosis establecida, pueden ser más refractarios a la terapia.
2. ¿Cómo manejar las recidivas tras la interrupción del tratamiento?
En caso de recurrencia después de la interrupción del tratamiento, generalmente se recomienda reanudar el protocolo inicialmente eficaz. Una vez lograda la remisión, se puede considerar una retirada más gradual, o se puede mantener a largo plazo una terapia de mantenimiento a la dosis mínima eficaz (por ejemplo, ciclosporina a dosis reducida o tacrolimus tópico). La identificación y el manejo de posibles factores desencadenantes, como las alergias alimentarias, también son importantes.
3. ¿Influyen los factores ambientales en la evolución de las fístulas perianales?
Aunque poco estudiados específicamente, algunos factores ambientales parecen influir en la evolución de la enfermedad. La higiene perianal, la consistencia de las heces (influenciada por la alimentación), el estrés y la actividad física pueden tener un impacto en la cicatrización y el confort del animal. Un ambiente limpio y cuidados locales regulares contribuyen positivamente al manejo de la afección.
4. ¿Cuáles son los riesgos de efectos secundarios a largo plazo de los tratamientos inmunosupresores?
Los tratamientos inmunosupresores a largo plazo presentan varios riesgos:
- Para la ciclosporina: trastornos digestivos, hiperplasia gingival, hirsutismo, mayor riesgo de infecciones oportunistas y posible desarrollo de neoplasias (raro)
- Para los corticosteroides: síndrome de Cushing iatrogénico, diabetes mellitus, atrofia cutánea, inmunosupresión, riesgo de infecciones secundarias
- Para la azatioprina: mielosupresión, hepatotoxicidad, pancreatitis
Un seguimiento regular que incluya examen clínico, análisis de sangre y ajustes de dosis es esencial para minimizar estos riesgos.
5. ¿Existen formas de predecir qué pastores alemanes desarrollarán esta afección?
Actualmente, no existe una prueba predictiva validada que permita identificar con certeza a los pastores alemanes en riesgo de desarrollar fístulas perianales. Sin embargo, se han identificado algunos factores de riesgo:
- Los perros homocigotos para el alelo DLA-DRB1*00101 podrían desarrollar la enfermedad más tempranamente
- Un historial familiar de fístulas perianales parece aumentar el riesgo
- Algunos linajes parecen más afectados que otros
Investigaciones adicionales sobre marcadores genéticos e inmunológicos podrían permitir el desarrollo de pruebas predictivas en el futuro, abriendo el camino a estrategias preventivas en individuos en riesgo.
