De gisten van het geslacht Malassezia zijn lipofiele schimmelagentia die geëvolueerd zijn als huidcommensalen en opportunistische pathogenen bij verschillende soorten zoogdieren en vogels. Hun betrokkenheid bij dermatologische en otologische aandoeningen bij honden en katten vormt een dagelijkse klinische uitdaging voor dierenartsen wereldwijd. Tijdens het laatste NAVDF-congres in Orlando had onze collega Ross Bond, wereldspecialist op dit gebied, de gelegenheid om een volledig overzicht te geven, zowel pathogenetisch als diagnostisch en therapeutisch.
Historiek en taxonomie van Malassezia-gisten
De associatie tussen Malassezia-gisten en otitis externa bij honden gaat terug tot het baanbrekende werk van Bengt Gustafson, die in 1955 zijn proefschrift in Stockholm publiceerde over 201 gevallen van voornamelijk acute otitis externa bij de hond. De Cocker Spaniel was het meest vertegenwoordigde ras in deze studie, en het blijft opmerkelijk dat deze raspredispositie nog steeds herkenbaar is in de hedendaagse klinische praktijk. Gustafson isoleerde gisten alleen in 108 gevallen en gisten geassocieerd met stafylokokken in de meerderheid van de overige gevallen, een observatie die praktijkbeoefenaars die dagelijks cytologie uitvoeren onmiddellijk als vertrouwd zullen herkennen.
Hij observeerde dat de frequentie van gisten afnam in chronische gevallen, met plaatsmaking voor infecties met Proteus en Pseudomonas, een vaststelling waarmee de hedendaagse veterinaire gemeenschap unaniem zou instemmen. Op 97 onderzochte gezonde oren detecteerde hij slechts een geringe gistgroei in acht gevallen. De morfologische kenmerken van deze gisten — ovale vorm, polaire knopvorming, afwezigheid van mycelium, trage groei en afwezigheid van fermentatie — leidden Gustafson ertoe ze aan het geslacht Pityrosporum toe te schrijven, tegenwoordig Malassezia genoemd. Na consultatie van het Centraal Bureau voor Schimmelcultures in Nederland, en gezien het ontbreken van beschikbare referentiestammen (het neushoornisolaat uit de jaren 1930 was verdwenen), stelde hij tijdelijk de benaming Pityrosporum canis voor.
Zijn experimenten toonden aan dat inoculatie van deze gist bij gezonde honden een lichte voorbijgaande otitis veroorzaakte, en dat het aanbrengen van moutagar met toegevoegde olijfolie in de gehoorgang de proliferatie van Malassezia en het ontstaan van otitis bevorderde. Deze observaties stelden Gustafson in staat te concluderen dat Pityrosporum canis een oorzaak van otitis vertegenwoordigde en dat deze aandoening kon ontstaan door activering van gisten die normaal in de externe gehoorgang resideren.
Zeventig jaar later bevestigt de wetenschappelijke consensus volledig dat M. pachydermatis een secundair opportunistisch otisch pathogeen is dat een vorm van predispositie of een reeds bestaande auriculaire anomalie vereist om een klinisch significante otitis te genereren. Dr. Gustafson had dus de fundamentele mechanismen van deze pathologie correct geïdentificeerd vanaf het midden van de twintigste eeuw.
Klassiek aspect van Malassezia pachydermatis
Historiek van Malassezia-dermatitis
Met betrekking tot Malassezia-dermatitis bij de hond worden de eerste rapporten toegeschreven aan de Belgische praktijkbeoefenaar Dufait, die verschillende artikelen publiceerde eind jaren 1970 en begin jaren 1980 waarin deze aandoening beschreven werd. Professor Larson in Brazilië droeg eveneens bij door publicatie van gevallenreeksen die de klinische manifestaties van deze opkomende pathologie documenteerden. Ken Mason nam vervolgens de fakkel over door deze observaties te presenteren tijdens verschillende wetenschappelijke bijeenkomsten en professionele congressen. De eerste vermelding van Malassezia-dermatitis tijdens een AAVD/NAVDF-congres dateert waarschijnlijk van 1987 in Phoenix, Arizona, waar Ken Mason een samenvatting presenteerde waarin drie hondengevallen beschreven werden.
Erkenning en klinische acceptatie
Deze initiële presentatie ontving een gemengde ontvangst binnen de wetenschappelijke gemeenschap, waarbij sommige praktijkbeoefenaars sceptisch bleven over de pathogenetische relevantie van deze gist in de dermatologische context. De geleidelijke acceptatie van de klinische relevantie van deze gist volgde, en Malassezia-dermatitis maakt nu integraal deel uit van de dagelijkse veterinaire praktijk in de geneeskunde voor kleine huisdieren wereldwijd.
Taxonomische evolutie en complexiteit van het geslacht
Oorsprong van de nomenclatuur
Het geslacht Malassezia werd voor het eerst waargenomen in 1846 en aanvankelijk Cryptococcus genoemd. Malassez beschreef vervolgens deze sporen in cellen van menselijke roos, waarbij hij de link legde tussen deze organismen en desquamatieve aandoeningen van de menselijke hoofdhuid. De geslachtsnaam Malassezia werd voorgesteld ter erkenning van het werk van deze onderzoeker, vervolgens door Sabouraud gewijzigd in Pityrosporum, voordat deze in de jaren 1980 in zijn oorspronkelijke benaming werd hersteld.
Lipidische en morfologische classificatie
De initiële taxonomie was relatief eenvoudig en begrijpelijk: alle Malassezia-gisten werden erkend als lipofiel, en degenen die strikt afhankelijk waren van lipiden, die speciale kweekbodems gesupplementeerd met vetachtige substanties nodig hadden, werden gegroepeerd onder de enkele soort Malassezia furfur. De vooraanstaande mycologen van die tijd, zoals Evelyn Guého en Gillian Midgley, benadrukten echter het bestaan van een grote morfologische diversiteit binnen deze groep, waarbij verschillende ovale vormen werden onderscheiden als ovale vorm 1, ovale vorm 2, ovale vorm 3, enzovoort. De morfologische diversiteit suggereerde sterk het bestaan van meerdere verschillende soorten binnen deze taxonomische groepering die aanvankelijk als monospecifiek werd beschouwd.
Specificiteiten van Malassezia pachydermatis
Malassezia pachydermatis, de overheersende soort bij carnivoren en ongetwijfeld de meest relevante voor de veterinaire praktijk, werd geclassificeerd als niet-lipidenafhankelijk omdat ze in staat was te groeien op Sabouraud Dextrose-agar, de routine mycologische kweekbodem. De lipofiele menselijke soorten tonen hun klinisch belang in verschillende dermatologische aandoeningen zoals Pityriasis versicolor, gekenmerkt in cytologie door het klassieke “spaghetti en gehaktballen”-aspect van de pseudohyfale fase van wat vroeger M. orbiculare werd genoemd, evenals in seborrheïsche dermatitis van de hoofdhuid.
Bijdrage van de moleculaire mycologie
De komst van moleculaire mycologie-technieken heeft de taxonomie van het geslacht aanzienlijk gecompliceerd. De volledige genoomsequencing van M. pachydermatis onthulde dat ze in werkelijkheid tot de strikt lipidenafhankelijke groep behoort, omdat ze met de andere soorten het ontbreken deelt van het gen dat codeert voor vetzuursynthase. Haar ogenschijnlijk paradoxale vermogen om te groeien op Sabouraud-agar wordt verklaard door de voldoende aanwezigheid van palmitinezuur in de peptoncomponent van dit medium, een hoeveelheid die toereikend is om de groei van deze soort te ondersteunen maar onvoldoende voor de andere meer veeleisende soorten. De andere soorten vereisen een uitgesproken en substantiële lipidesuppletie voor hun laboratoriumkweek.
Katachtige soorten en dierlijke diversiteit
Bij katten zijn verschillende strikt lipofiele soorten in kweek geïsoleerd met daaropvolgende moleculaire bevestiging van de identificatie van de kolonies, met name M. sympodialis, M. globosa, M. furfur, M. nana (vooral in de gehoorgang) en M. slooffiae (met name ter hoogte van de nagelplooien). Rui Kano was de eerste die M. nana bij katten en runderen beschreef, waarbij het belang van deze soort in deze dierpopulaties werd vastgesteld. Andere soorten zijn voornamelijk geassocieerd met menselijke huid in kweek, terwijl sommige verbonden zijn met specifieke dierlijke gastheren: M. caprae bij geiten, M. equina bij paarden, M. gallinae bij kippen, en M. botryllophilus bij vleermuizen. Het onderscheid tussen deze soorten kan niet uitsluitend door kweek worden gemaakt; een moleculaire sequentietest blijft noodzakelijk voor een nauwkeurige identificatie en definitief. Deze toenemende taxonomische complexiteit roept belangrijke vragen op met betrekking tot de klinische relevantie van deze diversiteit aan soorten. Het vermogen om de soort die betrokken is bij een bepaald klinisch geval nauwkeurig te identificeren, zou mogelijk therapeutische beslissingen kunnen beïnvloeden, vooral in de context van de opkomst van resistentie tegen antischimmelmiddelen.
Huidecologie en anatomische verspreiding
Mechanisme van pathogeniciteit
De overgang van een commensale status naar die van pathogeen wordt vaak waargenomen wanneer het homeostatische evenwicht tussen de immuniteit van de gastheer en de schimmelvirulentie verstoord raakt, wat een gerichte therapeutische benadering vereist die gepaard gaat met de identificatie en correctie van onderliggende predisponerende factoren.
Commensale kolonisatie bij de hond
Malassezia pachydermatis is een normale bewoner van de huid en gezonde slijmvliezen van de hond en maakt integraal deel uit van het commensale huidmicrobioom. Een studie met 40 gezonde honden die vele jaren geleden werd uitgevoerd, toonde een isolatiefrequentie in kweek van meer dan 30% ter hoogte van de gehoorgang aan, wat bevestigt dat deze anatomische localisatie een belangrijk reservoir van commensale kolonisatie vertegenwoordigt. Daarentegen vertoonden de oksel, de lies en de rug een isolatiefrequentie van 10% of minder, wat een veel sporadischere en beperktere kolonisatie van deze plaatsen suggereert. Om deze gist op de huid van een gezond dier door middel van kweek te detecteren, zijn de interdigitale ruimte en de lippenregio de voorkeursplaatsen, waar de recuperatiepercentages in kweek significant hoger zijn. Onder de slijmvliesplaatsen vertegenwoordigt de anus de geprivilegieerde localisatie, met meer dan 50% van de dieren die detecteerbare anale kolonisatie door kweek vertonen. Een temporele studie met wekelijkse afnames bevestigde dat de anus de plaats blijft waar de gist in de loop van de tijd het meest constant persisteert, terwijl de andere plaatsen een meer intermitterende en variabele kolonisatie vertonen.
Aanwezigheid in het gastro-intestinale tract
Onverwachte en aanvankelijk verrassende observaties zijn naar voren gekomen met betrekking tot de aanwezigheid van Malassezia in het gastro-intestinale tract. Een latere studie uitgevoerd in samenwerking met Arti Kathrani, gespecialiseerde internist, en Bart Theelen, destijds werkzaam bij het Westerdijk Instituut voor Schimmel Biodiversiteit in Nederland (momenteel in Minnesota), met 45 honden met enteropathie die endoscopie ondergingen voor verschillende diagnostische onderzoeken, maakte het mogelijk om Malassezia bij acht van hen te kweken, wat de voorlopige observaties bevestigde en de authentieke aanwezigheid van deze gisten in de hondendarm vaststelde.
Huidmicrobioom en diversiteit van soorten
Microbioomstudies die moleculaire technieken gebruiken, hebben een onverwachte diversiteit aan Malassezia-soorten op de hondenhuid onthuld, met name door DNA-detectie. Richard Harvey, gerenommeerd clinicus en onderzoeker, publiceerde onlangs een microbioomstudie uitgevoerd in samenwerking met enkele exposanten die aanwezig waren op de commerciële tentoonstelling van veterinaire congressen. Een studie die de navelregio van 20 gezonde honden onderzocht, identificeerde Cladosporium bij alle individuen en M. pachydermatis bij slechts twee van hen, wat de resultaten van eerdere klassieke kweekstudies bevestigt. Daarentegen werd DNA van M. sympodialis, M. restricta, M. slooffiae en M. arunalii ook gedetecteerd door moleculaire methoden. Deze observaties contrasteren op opvallende wijze met de kweekresultaten, wat een bijzonder intrigerende en wetenschappelijk verontrustende observatie vormt. Gedurende 31 jaar systematische kweek van Malassezia uit hondenhuid op met lipiden gesupplementeerde bodems die theoretisch ontworpen zijn om de groei van alle Malassezia-soorten te ondersteunen, was er slechts één gelegenheid waarop iets anders dan M. pachydermatis kon worden geïsoleerd. Evenzo werd in de eerder genoemde darmstudie M. sympodialis slechts één keer op alle monsters gekweekt.
Hypothesen over de moleculaire/kweek-divergentie
Deze verbijsterende divergentie tussen moleculaire detectie en kweek roept verschillende fundamentele verklarende hypothesen op: de kweekbodems zouden mogelijk niet optimaal zijn voor alle veeleisende lipofiele soorten ondanks de toegepaste lipidesupplementaties, deze soorten zouden aanwezig kunnen zijn in lage aantallen onder de detectiedrempel voor kweek, wat hun isolatie weinig waarschijnlijk maakt, gemengde microkolonies zouden kunnen bestaan met preferentiële persistentie van M. pachydermatis tijdens opeenvolgende overentingen die tot het verlies van de andere meer fragiele soorten leiden, of het gedetecteerde DNA zou niet kunnen overeenkomen met levensvatbare organismen maar eerder met genetisch materiaal afkomstig van dode of beschadigde cellen. Contaminatie van de hondenhuid door DNA van menselijke Malassezia overgedragen door manipulatie en contact blijft eveneens denkbaar, vooral in een context waarin mens-dierinteracties frequent en intiem zijn.
Omgevingsobservaties
Een bijzonder verrassende recente ontdekking komt uit een gepubliceerde studie over wijnstokbladeren van Italiaanse wijngaarden, waar Cladosporium en Malassezia werden geïdentificeerd als de meest abundante schimmels in dit plantensubstraat. Deze observatie is ongewoon omdat Malassezia over het algemeen niet als een plantenorganisme wordt beschouwd, maar eerder als een verplichte bewoner van de huid van zoogdieren, wat intrigerende vragen oproept met betrekking tot de globale ecologie van dit schimmelgeslacht.
Microbioom en atopische dermatitis
Cody Meason Smith, vooraanstaand mycoloog die samenwerkt met Dr. Hoffman, publiceerde een opmerkelijk scala aan studies over het huidmicrobioom van honden. Bij gezonde laboratoriumhonden tonen moleculaire analyses aan dat M. restricta en M. globosa overheersen, precies zoals in gezonde menselijke huid. Daarentegen worden bij laboratoriumhonden die experimenteel geïnduceerde uitbraken van caniene atopische dermatitis ondergaan, M. pachydermatis en M. restricta het meest abundant in de moleculaire analyses, met detectie op de achtergrond van eveneens meer strikt lipofiele soorten.
De vraag van Malassezia globosa
Deze observatie met betrekking tot M. globosa roept belangrijke klinische vragen op. M. globosa vertoont een karakteristieke sferische morfologie met een dikke en prominente knopvorming, verschillend van de smalle knop waargenomen bij sommige Candida-soorten. Hoewel ronde gisten soms in cytologie worden waargenomen, met name van auriculaire oorsprong, komen ze niet overeen met de routine cytologische observaties in de meerderheid van de veterinaire klinieken. De vraag blijft dus: als M. globosa belangrijk en aanwezig is volgens moleculaire studies, waarom wordt ze dan niet waargenomen in routine cytologie?
Beperkingen van kweken en contaminatie
Verschillende verklaringen kunnen voor deze ogenschijnlijke discordantie worden voorgesteld. De huidige kweekbodems, zelfs die verrijkt met lipiden zoals gewijzigde Dixon-agar, zouden mogelijk niet voldoende optimaal zijn om al deze diverse Malassezia-soorten met strikte en gevarieerde voedingseisen te kweken. Deze soorten zouden aanwezig kunnen zijn in onvoldoende aantal, onder de detectiedrempel door traditionele kweek, waarbij niet voldoende kolonies worden gegenereerd om opgemerkt te worden. Het fenomeen van gemengde microkolonies vormt een andere plausibele verklaring. Bij opeenvolgende overentingen van gemengde kolonies zou M. pachydermatis, een gemakkelijk te kweken soort met snelle groei, kunnen persisteren terwijl de meer veeleisende en langzaam groeiende lipofiele soorten geleidelijk zouden kunnen sterven en verdwijnen. Het gedetecteerde moleculaire DNA wijst op de aanwezigheid van DNA maar bevestigt niet noodzakelijkerwijs de aanwezigheid van levensvatbare organismen en metabolisch actieve. Genetisch materiaal afkomstig van dode of gedegradeerde cellen zou in de huidomgeving kunnen persisteren en door PCR-amplificatie kunnen worden gedetecteerd. Contaminatie van de hondenhuid door DNA van menselijke Malassezia overgedragen door manipulatie, aaien en nauwe contacten tussen eigenaren en dieren zou eveneens kunnen bijdragen aan sommige van de waargenomen moleculaire resultaten. Technische methodologische problemen in microbioomstudies, hoewel buiten het dermatologische expertisegebied, zouden eveneens de resultaten en hun interpretatie kunnen beïnvloeden.
Klimaatinvloed
Malassezia-gisten resideren in het stratum corneum, ter hoogte van wat Bart Theelen, vooraanstaand mycoloog, de zone van de overgangsmantel zou noemen, waar ze de invloed ondergaan van klimatologische factoren zoals omgevingswarmte en vochtigheid. De dermatologische praktijk in Londen, gelegen op 4.400 mijl ten noordoosten van de locatie van dit congres, wordt uitgevoerd in een veel koeler en veel minder vochtig klimaat dan veel Noord-Amerikaanse regio’s. De laboratorium-mycologie-incubator functioneert als een vochtige incubator op 32 graden Celsius, waarbij de optimale omstandigheden voor gistgroei worden gereproduceerd. Veel honden in de wereld leven in vochtige en warme omgevingen, hetzij het hele jaar door in tropische en subtropische gebieden, hetzij tijdens de zomermaanden in gematigde gebieden. Honden die in dergelijke klimatologische omstandigheden leven, met name die in het zuidoosten van de Verenigde Staten, vertonen een verhoogde frequentie van Malassezia-proliferatie volgens rapporten van praktijkbeoefenaars die in verschillende geografische en klimatologische zones werken.
Interacties met de gastheer en bacteriën
De gisten in het stratum corneum worden beïnvloed door de chemie van de gastheer en immuunfactoren in brede zin, inclusief aangeboren en adaptieve immuniteit. Ze metaboliseren talglipiden geproduceerd door de talgklieren en lipiden afgeleid van keratinocyten, substraten die abundant zijn in het stratum corneum vanwege hun noodzaak voor het lipidenafhankelijke gistmetabolisme. Hun interacties met commensale en pathogene huidbacteriën blijven slecht begrepen en vormen een gebied dat diepgaand onderzoek vereist. Een recente publicatie gaf aan dat bepaalde lipofiele Malassezia-soorten aanwezig op menselijke huid interageren met Staphylococcus aureus en zijn neiging tot biofilmvorming verminderen, wat een potentieel gunstige rol suggereert in de regulatie van bacteriële virulentie en de modulatie van de microbiële huidecologie. Deze commensale gisten zouden dus beschermende effecten kunnen uitoefenen door de pathogeniciteit van andere huidmicro-organismen te beperken, wat een extra complexiteit toevoegt aan ons begrip van de microbiële huidecologie.
Pathogenese en virulentiemechanismen
Enzymatische productie en metabolische activiteit
Schimmels, nutritioneel absorptieve organismen, geven een breed scala aan enzymen af in hun omgeving om substraten te creëren die door de schimmelcel door de celwand en het celmembraan assimileerbaar zijn. Deze enzymen, vooral bij uitgesproken en massale gistproliferaties, bezitten het potentieel om de epidermale cellen van de gastheer te beschadigen en de aangeboren en specifieke immuunsystemen te activeren. De celwand van Malassezia bevat adhesie-moleculen die de hechting aan hoornvliesschilfers vergemakkelijken, een proces dat kan worden gekwantificeerd door weken door te brengen met het microscopisch tellen van Malassezia-cellen om te bepalen of ze aan schilfers hechten of niet en de moleculaire factoren die bij dit proces betrokken zijn te onderzoeken. Deze gisten vertonen IgE-bindingsepitopen verantwoordelijk voor onmiddellijke overgevoeligheidsreacties en pathogeen-geassocieerde moleculaire patronen (PAMPs), erkend door immuuncellen via C-type lectine-receptoren, evenals door T helper 17-cellen. Het toenemende belang van T helper 17-lymfocyten in schimmelimmuniteit, zowel aangeboren als adaptief, wordt steeds meer gedocumenteerd in de hedendaagse wetenschappelijke literatuur, hoewel de gedetailleerde immunologische mechanismen het dermatologische expertisegebied overschrijden en raadpleging van de gespecialiseerde immunologische literatuur vereisen voor een diepgaand begrip.
Lipasen en huidbiochemie
In de menselijke geneeskunde spelen schimmellipasen een erkende en goed gevestigde rol in de ontwikkeling van roos en seborrheïsche dermatitis van de hoofdhuid. Aristea Velegraki en haar medewerkers hebben aangetoond dat lipoperoxidatie van squaleen metabolieten genereert die erkend worden als biochemische markers van roosachtige huid, mogelijk betrokken bij de pathogenese van deze aandoening. Squaleen vertegenwoordigt echter geen belangrijke component van hondentalg, in tegenstelling tot menselijk talg waar het een substantiële lipidenfractie vormt.
Enzymatische karakterisering en fosfolipasen
Commerciële kits zoals API Zym maken het mogelijk om de enzymatische activiteiten van het kweeksupernatant en het celpellet van een bouillonkweek te karakteriseren. Na centrifugatie van het celpellet van een bouillonkweek kunnen enzymatische activiteiten in de testkit worden gedetecteerd. Sommige enzymen blijken geassocieerd met het celpellet in plaats van het supernatant, terwijl andere abundanter zijn in het supernatant dan in de cel, en sommige gelijkwaardige niveaus vertonen in beide fracties. M. pachydermatis produceert een heel scala aan enzymen, inclusief esterasen en lipasen. De productie van fosfolipase blijkt bijzonder belangrijk bij M. pachydermatis, met hogere niveaus in stammen geassocieerd met laesionale huid in vergelijking met isolaten van gezonde huid, en in bepaalde genotypen meer geassocieerd met huidaandoeningen dan met commensale kolonisatie.
Virulentie en eiwitexpressie
Wijlen Claudia Cafarchia, helaas onlangs overleden, en haar onderzoeksgroep hebben het belang van fosfolipaseproductie aangetoond, waarbij hogere enzymatische niveaus in pathogene stammen werden getoond. De toediening van azolen, fungistatische geneesmiddelen, verstoort de enzymatische gistproductie, net als essentiële oliën volgens bepaalde publicaties. Een belangrijke proliferatie van Malassezia genereert dus een massale enzymatische productie die mogelijk betrokken is bij de pathogenese van dermatitis en otitis. Recent werk waarbij Thomas Dawson en verschillende medewerkers betrokken waren, heeft het belang benadrukt van het bestuderen van schimmeleiwitexpressie in fysiologisch relevante omgevingen in plaats van in kunstmatige laboratoriumomstandigheden. Een bouillonkweek reproduceert niet de fysiologische omstandigheden van het stratum corneum, en de eiwitexpressie van gisten in dit natuurlijke milieu verschilt substantieel van die verkregen in kunstmatige bouillon. Deze auteurs hebben geavanceerde wetenschappelijke technieken ontwikkeld om eiwitexpressie van gisten direct in het stratum corneum aan te tonen, waarbij expressieprofielen worden onthuld die verschillen van die waargenomen in vloeibare kweek.
Dierexperimenten en commensaal-pathogeen-overgang
Experimenten op laboratoriumbeagles hebben aangetoond dat een dagelijkse applicatie van Malassezia op de huid onder occlusie gedurende een week het mogelijk maakt om een lokale dermatitisplaque te creëren met vettig bruin exsudaat dat de haren verward, vergelijkbaar met de laesies waargenomen in routinekliniek. Het stoppen van de applicatie leidde echter tot volledige genezing binnen een week, wat aantoont dat normale huid dus effectief zijn Malassezia-populatie controleert en geen infectie ontwikkelt door eenvoudige externe applicatie. Dit werk werd uitgevoerd in het kader van de Home Office Scientific Procedures Act, strikte Britse wetgeving die het gebruik van dieren in een experimentele wetenschappelijke omgeving reguleert en het dierenwelzijn waarborgt. Een onderliggende alteratie blijkt noodzakelijk om pathologische gistproliferatie en de ontwikkeling van klinische tekenen mogelijk te maken. Zoals clinici goed erkennen en begrijpen, raakt normale huid niet eenvoudig geïnfecteerd door applicatie van gisten. Er moet iets fundamenteel zijn veranderd om deze commensale gist in staat te stellen opportunistisch te prolifereren en een klinisch significante ziekte te genereren.
Predisponerende factoren en onderliggende aandoeningen
Diversiteit van uitlokkende factoren
De consensusrichtlijnen hebben een lijst van predisponerende factoren vastgesteld, inclusief ras, allergie, desquamatiedefecten, endocrinopathieën, huidplooien, klimaat en niet-geïdentificeerde gevallen. Deze lijst heeft belangrijke klinische implicaties die een diepgaand begrip vereisen. In niet-geïdentificeerde gevallen, die de meest frustrerende categorie vertegenwoordigen, verhindert de afwezigheid van begrip van de initiële uitlokkende factor elke correctie en leidt onvermijdelijk tot een chronische recidiverende en terugkerende ziekte, die intense frustratie bij de eigenaar genereert en de noodzaak van continue en herhaalde behandelingen zonder definitieve oplossing.
Beheer van allergieën
Bij aanwezigheid van allergie als predisponerende factor, elimineert de volledige eliminatie van gisten door een antischimmelmiddel, hoe effectief het ook is en zelfs het beste antischimmelmiddel dat de mens kent, niet de persisterende resterende allergische tekenen. Als het enige criterium voor therapeutisch succes voor de eigenaar de volledige verdwijning van erytheem en pruritus is, is mislukking op korte termijn onvermijdelijk en voorspelbaar, tenzij de eigenaar op transparante wijze correct wordt geïnformeerd over de verwachte gedeeltelijke respons in deze bijzondere omstandigheden. De klassieke oncontroleerbare Westie Highland White Terrier-hond met conventionele medicatie illustreert perfect deze situatie: de behandeling van Malassezia en stafylokokken onthult een onderliggende atopische dermatitis die dan controleerbaar wordt met passende therapieën. Primaire cornificatiedefecten vormen een permanente en onomkeerbare aandoening. De hond heeft intrinsiek deze keratinisatiestoornis en blijft er voortdurend door aangetast. Huidplooien persisteren tenzij dieetinterventie hun reductie door substantieel gewichtsverlies mogelijk maakt of definitieve chirurgische resectie. Als dieren anatomische plooien vertonen, dan persisteren deze plooien voor onbepaalde tijd tenzij ze kleiner worden gemaakt door gewichtswijziging of chirurgisch worden verwijderd. Brachycefalen vormen eveneens een bijzonder risicovolle categorie, met name in het Verenigd Koninkrijk, waar de prevalentie van de Franse Bulldog sterk is toegenomen.
De Basset Hound is frequent betrokken bij Malassezia-dermatitis
Atopische dermatitis en keratinisatiestoornissen
Allergie, met name atopische dermatitis, vormt de overheersende uitlokkende factor in veel veterinaire ziekenhuizen. In sommige gespecialiseerde ziekenhuizen vertoont 50% van de gevallen van Malassezia-dermatitis een atopische dermatitis als waarschijnlijke onderliggende trigger. Een studie die contactplaten als kweekmethod gebruikte, uitgevoerd door studenten in het kader van een onderzoeksproject, toonde aan dat gezonde dieren een lage isolatiefrequentie en zeer lage Malassezia-populaties vertoonden, terwijl atopischen statistisch significant hogere isolatiefrequenties en populaties vertoonden. De groen-blauwe kolom die de gezonde dieren op de grafiek vertegenwoordigt, toont een lage frequentie en zeer lage populaties, terwijl de atopischen in rood veel frequentere isolaties en eveneens aanzienlijk hogere populaties aantonen.
Atopische Westie met Malassezia-dermatitis
Complicaties van atopische dermatitis
Gecompliceerde atopische honden vertonen niet eenvoudigweg een pure en eenvoudige atopische dermatitis. In veel gevallen bestaat er ook een secundaire Malassezia-dermatitis die de algehele klinische ernst aanzienlijk verergert. Ongeveer twee derde van de atopische honden ontwikkelt problemen met oppervlakkige pyodermitis en een derde ontwikkelt een Malassezia-dermatitis-probleem. Elizabeth Molterdin en haar collega’s publiceerden enkele jaren geleden een zeer mooie opmerkelijke studie in Veterinary Pathology, verwijzend naar autosomaal recessieve congenitale ichthyose waargenomen bij Amerikaanse Bulldogs. Deze studie toont elegant aan dat de squameuze aangedane puppy’s met deze genetische keratinisatiestoornis erythemateus en prurigineus worden wanneer ze door Malassezia worden gekoloniseerd, in tegenstelling tot gezonde niet-aangedane puppy’s die geen klinische tekenen ontwikkelen ondanks vergelijkbare blootstelling. De desquamatiestoornis beïnvloedt dus de epidermis op een manier die de opportunistische proliferatie van Malassezia bevordert en het optreden van klinische tekenen van ontsteking en pruritus.
Raspredispositie en anatomie
Bepaalde rassen vertonen een bijzondere uitgesproken predispositie voor Malassezia-dermatitis. De seborrheïsche Basset Hound vormt het paradigmatische voorbeeld, waarbij een mediane Malassezia-populatiedichtheid in de oksel van de orde van 10^5 wordt getoond, wat 100.000 keer hoger is dan die van gezonde gemengd-rashonden die als controlegroep werden gebruikt. Gezonde Basset Hounds vertonen intermediaire populaties, met een substantiële overlapping tussen gezonde en zieke individuen op de distributiediagrammen. Een substantiële hoeveelheid Malassezia kan dus aanwezig zijn op klinisch normaal ogende huid, afhankelijk van de door de gisten geproduceerde enzymen en de immunologische huidreactiviteit van de gastheer.
Oren zijn frequent betrokken bij Malassezia-dermatitis
Katachtige predispositie (Devon Rex, Sphynx)
Bij katten gedraagt de Devon Rex zich als de Basset Hound in de kattenwereld, het katachtige equivalent van dit predisponerende hondenras. Deze katten vertonen een uitgesproken gevoeligheid voor Malassezia. Een contactplaatstudie in de oksel van katten toont aan dat huiskatten niet veel Malassezia vertonen, Cornish Rex geen Malassezia vertonen, terwijl seborrheïsche Devon Rex met zwarte seborrheïsche afzetting groei op de contactplaat tonen. Gezonde Devon Rex vormen een intermediaire groep tussen deze extremen. Sphynx-katten, genetisch nauw verwant aan Devon Rex maar zonder vacht, ontwikkelen vaak vroeg in hun leven Malassezia-otitis, vaak al op jonge leeftijd.
Risicovolle anatomische zones
Huidplooien vormen anatomische predilectieplaatsen voor Malassezia-proliferatie. De navelplooi van intacte vrouwelijke Basset Hounds vertegenwoordigt een frequent aangedane localisatie, waarbij vaak aan de haarstengels klevend materiaal wordt getoond. De gezichtsplooien van brachycefalen, met name Franse Bulldogs waarvan de prevalentie in het Verenigd Koninkrijk en Noord-Amerika is geëxplodeerd, vertegenwoordigen frequente localisaties van Malassezia-dermatitis. Hoewel deze situatie een ramp vormt voor het dierenwelzijn vanwege de meerdere gezondheidsproblemen die deze extreme brachycefale rassen treffen, verzekert het paradoxaal genoeg de financiële levensvatbaarheid van veel veterinaire klinieken door een belangrijk volume aan consulten en behandelingen te genereren.
Malassezia-otitis: pathogenese en microbiële ecologie
Overgang van commensale naar pathogene flora
In de context van otitis handelt Malassezia als secundair opportunistisch pathogeen, en het conceptuele schema van otitis dat onderscheid maakt tussen predisponerende, primaire, secundaire en in stand houdende factoren blijkt zeer nuttig om alle elementen af te bakenen die problematische en refractaire otitisgevallen verklaren.
Kwantitatieve analyse van de auriculaire flora
Gegevens van VP Hwang, een van de voormalige doctorandussen van Peter Hill, tonen de isolatiefrequentie van verschillende microbiële soorten in otitis door kwantitatieve kweek. De corynevormen, coagulase-negatieve stafylokokken en microkken aanwezig bij gezonde dieren verdwijnen geleidelijk in otitisgevallen, terwijl tegelijkertijd een overgang naar infecties met coagulase-positieve stafylokokken en Gram-negatieve bacillen zoals Proteus en Pseudomonas en vergelijkbare organismen wordt waargenomen. In de studie van Hwee Peng Hwang bestond een vrij hoge isolatiefrequentie van Malassezia bij normale dieren, ongeveer 25%, hoewel soms lagere percentages in andere studies worden gerapporteerd. Gustafson rapporteerde in zijn originele werk frequenties lager dan dit percentage. Een kleine frequentiestijging wordt waargenomen in otitisgevallen in vergelijking met gezonde dieren. De kwantitatieve analyse onthult echter een belangrijk en fundamenteel verschil met betrekking tot de grootte van gistpopulaties. Twintig gezonde honden onderzocht door semi-kwantitatieve spoelmethode door middel van wattenstok toonden twee honden met één enkele Malassezia-kolonie en 18 honden zonder detecteerbare auriculaire Malassezia. Zieke honden uit studies die onlangs werden uitgevoerd met vorige en huidige residenten vertonen een mediane populatiegrootte van de orde van 10^5, wat een verhoging van 100.000 keer van de populatiedichtheid vertegenwoordigt in gevallen van otitis met Malassezia-proliferatie in vergelijking met gezonde oren.
Iatrogene dysbiose en therapeutische consequenties
Al vele jaren wordt waargenomen dat een krachtige antibacteriële monotherapie, zoals injecteerbaar enrofloxacine of piperacilline-tazobactam, Pseudomonas effectief elimineert in gevallen die refractair zijn voor conventionele behandelingen, maar regelmatig een Malassezia-proliferatie creëert, of occasioneel Candida. Piperacilline, een penicilline van de derde generatie met uitgebreide activiteit tegen Gram-negatieve organismen, geassocieerd met tazobactam dat penicillinase blokkeert zoals clavulaanzuur in andere formuleringen, maakt het mogelijk om gevallen van Pseudomonas-otitis in wanhopige terminale fase op te lossen, maar genereert frequent een daaropvolgende gist-otitis.
Impact van antibiotica op de flora
Een studie met 20 honden die momenteel worden gevolgd, probeert deze iatrogene complicatie te voorkomen. De gegevens met betrekking tot piperacilline-tazobactam tonen vergelijkbare hoewel nog meer uitgesproken resultaten dan met injecteerbaar enrofloxacine, waarbij laatstgenoemde minder effectief is tegen Pseudomonas en minder frequent de daaropvolgende gist-dysbiose genereert. Deze dieren doen het klinisch extreem goed wanneer piperacilline en tazobactam voor hun bacteriële otitis wordt toegediend, maar ontwikkelen regelmatig een Malassezia-proliferatie die aanvullende antischimmelbehandeling vereist.
Klinische manifestaties
Dermatologische tekenen bij de hond
De klinische manifestaties van caniene Malassezia-dermatitis zijn gevarieerd en karakteristiek. Een jonge Schotse Terrier kan zijn bestaan beginnen met een chronische dermatitis gekenmerkt door symmetrische laesies ter hoogte van de mediale dij en de lies, in de vorm van vrij goed afgebakende alopecieplaques. Een Jack Russell Terrier verder gevorderd in de evolutie van zijn ziekte vertoont uitgesproken excoriatie en lichenificatie die getuigen van de chroniciteit en persistentie van het ontstekingsproces.
Basset Hounds tonen frequent materiaal dat aan de haarstengels ter hoogte van de navelplooi kleeft. Dit bruinachtig of zwartachtig materiaal wordt ook in de interdigitale ruimtes aangetroffen. Deze klinische karakteristiek blijkt diagnostisch nuttig, want hoewel atopische honden, honden besmet met Trombicula (oogstmijten) of aangetast door demodex interdigitaal erytheem vertonen, ontwikkelen alleen degenen met gisten of stafylokokken deze karakteristieke kerato-talgachtige vuiligheid. De nekplooi van Basset Hounds, zeer geurig en ontstoken, toont vergelijkbare afzettingen van kerato-talgachtig materiaal.
Typische symptomatologie: pruritus en geur
De klinische tekenen omvatten pruritus, erytheem, schilfers en vette seborrhee, pigmentatie, lichenificatie, en natuurlijk de karakteristieke onaangename geur die sommige van deze dieren vergezelt en de consultatieruimtes doordringt. Paronychia met periunguale korsten en bruine nagelverkleuring kan optreden. Soms kan het gekleurde materiaal oppervlakkig zijn en mechanisch worden verwijderd, andere keren lijkt de vlek op een of andere manier diep in de nagelkeratine te zijn geïmpregneerd op een meer permanente manier. Ongewoon frenetische nasale pruritus vormt een andere intrigerende klinische manifestatie.
Katachtige bijzonderheden
Katten zijn geen kleine honden, en deze fundamentele bewering blijft waar met betrekking tot Malassezia-dermatitis. Allergische katten met intense cervicofaciale pruritus kunnen Malassezia-dermatitis ontwikkelen, hoewel minder frequent dan honden. De Rex-kat vertegenwoordigt de Basset Hound van de kattenwereld qua predispositie voor Malassezia. Devon Rex tonen een uitgesproken gevoeligheid, met aanwezigheid van bruinachtig materiaal op de buik en de mediale dij, en van zwartachtige vuiligheid in de interdigitale ruimtes en de nagelplooien. Sphynx-katten, genetisch nauw verwant aan Devon Rex maar zonder vacht, ontwikkelen vroeg Malassezia-otitis.
Katachtige paraneoplastische syndromen
Sommige praktijkbeoefenaars hebben paraneoplastische pancreatische alopecie bij oudere katten ontmoet, een dramatisch en karakteristiek syndroom. Plotseling gewichtsverlies bij een oudere kat met plotseling optreden van een dramatische alopecie, symmetrisch en volledig, soms vergezeld van een zwartachtige afzetting. Een ander illustratief geval toont de glanzende huid geassocieerd met het verlies van stratum corneum, een vrij onderscheidende karakteristiek van dit syndroom, en de bruine afzetting van secundaire Malassezia-dermatitis.
Exfoliatieve dermatitis en thymoom
Een andere kat werd enkele jaren geleden door verschillende gespecialiseerde residenten gezien. Kathy Bortnick, resident in dermatologie, nam enkele contactplaten voor mycologische analyse. Deze kat vertoonde exfoliatieve dermatitis veroorzaakt door een thymoom, een thymustumor. De kweken op contactplaat toonden Malassezia-groei. Rob, resident in weefselmassa-chirurgie en pragmatisch visueel chirurg, verwijderde de thymus chirurgisch. Kathy schreef twee baden met seleniumsulfideshampoo voor. Alle Malassezia verdween volledig. De chirurgische resectie van de thymus geassocieerd met eenvoudige topische therapie elimineerde de gistproliferatie volledig. Het paraneoplastische probleem en de desquamatiestoornis onder controle, verdween de Malassezia-dermatitis. Het belangrijkste verschil tussen kat en hond ligt in de frequentie van associatie met ernstige systemische aandoeningen, met name viscerale neoplasieën en metabolische ziekten, die Malassezia als nieuwe manifestatie bij een ouder dier uitlokken. Deze mogelijkheid vereist bijzondere waakzaamheid en een grondige investigatie bij het plotselinge optreden van Malassezia-proliferatie bij een eerder gezonde kat.
Diagnostische benaderingen
Kwantificatie- en detectiemethoden
De kwantificatie van Malassezia op de huid en het begrip van zijn klinische relevantie vormen complexe diagnostische uitdagingen.
Contactplaat vs Borstelen met cupule
Contactplaten vertegenwoordigen een eenvoudige maar grotendeels ondergebruikte methode. Ze worden gemaakt uit flessendeksels gevuld tot de rand met kweekmedium, bewaard in steriele petrischalen om de steriliteit te behouden. Directe applicatie op een huidlaesie gedurende 10 seconden, gevolgd door een incubatie van drie dagen op geschikte temperatuur, maakt het mogelijk de gistabundantie te waarderen door observatie van de confluentie of verspreide groei. Voor katten worden kleinere deksels van gereduceerde afmetingen gemakkelijk aangebracht in interdigitale ruimtes en andere beperkte anatomische plaatsen. Het borstelen met cupule vormt beslist eerder een onderzoeksinstrument dan routine kliniek. Deze techniek vereist een vlakke huid en een coöperatieve patiënt, voorwaarden die niet altijd in de praktijk worden verenigd. Een steriele Teflon-cupule met 2 ml fysiologisch serum toegevoegd met detergent maakt het mogelijk de gerichte huid zachtjes te wrijven. De geaspireerde vloeistof ondergaat seriële verdunningen tot het verkrijgen van een telbaar aantal kolonies na kweek, wat het mogelijk maakt een populatiedichtheid uitgedrukt in kolonie-vormende eenheden per vierkante centimeter te extrapoleren. Gisten sterven snel in fysiologisch serum met detergent, wat onmiddellijke verwerking van monsters vereist, onverenigbaar met postverzending of verlengde transportvertraging. De tellingen op contactplaten en door borstelen met cupule zijn statistisch niet goed gecorreleerd. De tellingen door plakband zijn evenmin gecorreleerd met borstelen met cupule. Er bestaat dus een methodologisch probleem. De referentiemethode voor de kweek van Malassezia, zou men kunnen argumenteren, blijft het borstelen met cupule als gouden standaard, maar de dagelijkse klinische praktijk gebruikt gewoonlijk plakband of vergelijkbare meer praktische technieken.
Cytologie en klinische interpretatie
De plakbandtechniek, gepopulariseerd door de historische publicatie van Keddie en Libis in Sabouraudia, maakt het mogelijk microben te diagnosticeren die in het stratum corneum resideren. In het Verenigd Koninkrijk worden Scotch of Sellotape Diamond Clear gewoonlijk gebruikt, waarbij verschillende commerciële merken al dan niet het kleuringsproces overleven afhankelijk van hun samenstelling. Een praktische methode die door onze collega werd gepresenteerd, bestaat uit het bevestigen van een stuk plakband aan het uiteinde van een glasplaatje, waarbij een met één hand manipuleerbare assemblage wordt gecreëerd. Deze hand kan de interdigitale ruimtes of de lipplooi of de gezichtsplooi uit elkaar halen, waardoor het inbrengen van de glasplaat, het oogsten van de schilfers, en vervolgens een snelle Diff-Quik-kleuring mogelijk wordt na oprollen en afvlakken van de tape op de glasplaat.
Factoren die de tellingen beïnvloeden
De betekenis van de tellingen hangt af van meerdere factoren. De bemonsteringsmethode beïnvloedt fundamenteel de resultaten. Droog schrapen en directe afdruk leveren over het algemeen geen voldoende materiaaloverdracht in vergelijking met ‘tape stripping‘, hoewel andere praktijkbeoefenaars mogelijk verschillende perspectieven hebben. De anatomische plaats vormt een belangrijke factor. De tellingen op contactplaten van lippen en voet verschillen significant. Er zijn meer gisten in een lipplooi bij een gezonde hond in vergelijking met de interdigitale ruimte. Hoe bepaalt men welke populatiedrempel een pathologische proliferatie vormt als de normale populatie substantieel varieert van de ene anatomische plaats naar de andere?
Invloed van het ras op de populaties
Het ras beïnvloedt de normale populaties aanzienlijk. Gezonde gemengd-rashonden vertonen weinig gisten, en wanneer ze die bezitten, blijven de populaties zeer laag. Seborrheïsche Basset Hounds tonen een mediane populatiedichtheid die veel hoger is dan gezonde gemengd-rashonden.
Cytologische drempels en onderzoek
Bij katten toont een contactplaatstudie in de oksel aan dat huiskatten niet veel Malassezia bezitten. Cornish Rex vertonen geen Malassezia. Seborrheïsche Devon Rex met zwartachtige afzetting tonen groei op de contactplaat. Gezonde Devon Rex vormen een intermediaire groep tussen deze extremen.
Immuunstatus en overgevoeligheid
De immuunstatus van de gastheer speelt een cruciale rol in de interpretatie van de tellingen. Sommige dieren vertonen een detecteerbare onmiddellijke overgevoeligheid door IgE-test, door serologie of intradermatests. Anderen tonen een vertraagde overgevoeligheid bij de intradermatest. Bij Basset Hounds correleert contactovergevoeligheid goed met de ziekte of de afwezigheid ervan. Gezonde Basset Hounds tonen geen contactovergevoeligheid, in tegenstelling tot zieken die deze ontwikkelen, als de inspanning van het uitvoeren van patch-tests op honden wordt geleverd, een procedure die niet geschikt is voor dagelijkse routine kliniek. Net als voor andere allergenen vormt de IgE-test precies dat: een IgE-test. Als een intradermatest wordt uitgevoerd, is het geen ziektetest maar een immunologische gevoeligheidstest. Een gezonde Basset Hound met spectaculaire en dramatische onmiddellijke overgevoeligheid voor Malassezia bij de intradermatest illustreert deze dissociatie tussen gevoeligheid en klinische ziekte.
Histopathologie
Histopathologie kan worden uitgevoerd om Malassezia-dermatitislaesies te documenteren. Het is waarschijnlijk niet de beste methode om iets te zoeken dat in het stratum corneum resideert vanwege de substantiële verstoring die optreedt in normale in formaline gefixeerde en in paraffine ingebedde coupes volgens standaard histologische protocollen. Op een vergelijkende dia toont het normale stratum corneum de gebruikelijke gevlochten mand-orthokeratose die pathologen routinematig zouden observeren. Daarentegen onthult in een cryostaatcoupe – technisch moeilijk uit te voeren, het snijden van huid in een cryostaat vertegenwoordigt een technische uitdaging – de observatie hoe goed de barrière, het intacte stratum corneum, dicht gepakt is met een grote stapeling van schilfers die een compacte barrière vormen. Het is een verwerkingsartefact, het is absoluut niet zo in het echte leven in vivo. In een elektronenmicroscopie-beeld met scanning is de grote stapeling van schilfers die de gebruikelijke barrière vormt zichtbaar. De lipidenafdichting ontbreekt, verwijderd en geëlimineerd door de monstervoorbereidingsbehandeling, maar de grote stapeling van schilfers persisteert.
Artefacten en histologische observaties
Wanneer een biopsie van een hond wordt onderzocht en al dit stratum corneum afwezig is of al dit losse en gedesorganiseerde materiaal toont, is het een histologisch artefact en geen getrouwe weergave van de in vivo structuur. Sommige belangrijke kenmerken kunnen niettemin worden waargenomen, inclusief een onregelmatige epidermale hyperplasie van de interfolliculaire epidermis die zich uitstrekt in het folliculaire infundibulum. Een keratose is zeker aanwezig. Een zekere mate van oedeem en een oppervlakkig perivasculair of interstitieel dermaal infiltraat kenmerken de laesies. Vanwege de substantiële verstoring van het oppervlakkige stratum corneum tijdens histologische verwerking, is een goede plaats om Malassezia te zoeken in de folliculaire ostia of infundibula, structuren die minder verstoord zijn dan het oppervlakkige stratum corneum. In een specimen gekleurd met standaard hematoxyline-eosine (H&E), als deze zone bij hogere vergroting wordt onderzocht, worden de gisten zichtbaar. Hoewel deze organismen met standaard H&E-kleuring kunnen worden gevisualiseerd, kunnen ze worden opgehelderd en duidelijker worden gemaakt met een PAS-kleuring (periodiek zuur van Schiff) en nog beter worden benadrukt met een zilverkleuring indien nodig voor bevestiging.
Belangrijkste histopathologische kenmerken
De histopathologische kenmerken beschreven door verschillende auteurs en gedocumenteerd zijn vrij beknopt. Keratose, hetzij orthokeratotisch hetzij parakeratotisch, epidermale hyperplasie., spongiose. Lymfocytaire of neutrofiele exocytose en een lymfocytair of gemengd dermaal infiltraat. Histopathologie bij katten blijft minder goed gedefinieerd en gedocumenteerd. Hyperkeratose en hyperplasie vormen belangrijke kenmerken, maar de kenmerken van de onderliggende ziekte die de Malassezia-proliferatie uitlokt, zouden eveneens in de histologische specimens kunnen worden waargenomen.
Diagnostisch algoritme
Stap-voor-stap-benadering
De benadering van een verdacht geval van Malassezia-dermatitis begint logisch met een gedetailleerde anamnese en de identificatie van klinische tekenen die compatibel zijn met deze aandoening. De volgende stap bestaat uit het aantonen of de gist al dan niet aanwezig is. Dit zal normaal door cytologie in de dagelijkse klinische praktijk gebeuren, hoewel dit in onderzoeksomgeving door kweek kan worden uitgevoerd, waarbij kwantitatieve kweek een nauwkeurige evaluatie van de populaties mogelijk maakt. De tellingen hoeven niet noodzakelijkerwijs hoog te zijn om een behandeling te rechtvaardigen. Als gisten in redelijk aantal worden gedetecteerd, moet een proeftherapie worden gestart en de respons aandachtig worden geobserveerd. Bij hun afwezigheid tijdens de initiële bemonstering dringt een nieuwe bemonstering van extra plaatsen of de overweging van een andere diagnostische verklaring zich op.
Interpretatie van de therapeutische respons
Als de gisten volledig verdwijnen en de klinische tekenen volledig oplossen, is de diagnose van Malassezia-dermatitis met vertrouwen vastgesteld en wordt het zoeken naar een onderliggende oorzaak prioritair om recidieven te voorkomen. Als de gisten volledig verdwijnen met gedeeltelijke algehele klinische verbetering, is de diagnose van Malassezia-dermatitis bevestigd en moeten de investigatie en vervolgens de behandeling van de resterende allergie, de desquamatiestoornis of het anatomische plooiprobleem worden ondernomen. De Westie Highland White Terrier klassiek buiten controle met conventionele medicatie illustreert perfect deze situatie: de behandeling van Malassezia en stafylokokken onthult een onderliggende atopische dermatitis die dan controleerbaar wordt met passende therapieën voor allergisch beheer. Als de gisten verdwijnen zonder enig klinisch voordeel, was hun aanwezigheid incidenteel en niet causaal. Een gedeeltelijke verdwijning van gisten met gedeeltelijke klinische verbetering suggereert een Malassezia-dermatitis, wat herziening van de therapeutische naleving, uitbreiding en intensivering van de behandeling vereist om volledige eliminatie van gisten te verkrijgen. De totale afwezigheid van klinische verbetering met persistentie van gisten legt rigoureuze verificatie van de naleving door de eigenaar op, herziening en wijziging van de behandeling, en serieuze overweging van potentiële resistentie tegen antischimmelmiddelen, vooral in de hedendaagse context van opkomst van resistente stammen.
Therapeutische strategieën
Systemische behandeling bij de hond
Werkzaamheidsstudies worden gerapporteerd voor ketoconazol, itraconazol en fluconazol als azolen, evenals terbinafine als allylamine. Sommige studies associeerden gelijktijdige cefalexine vanwege het belang van stafylokokken in sommige geografische en regionale zones. De uiteindelijke keuze zal afhangen van de lokale beschikbaarheid, de lokale voorschrijfregels en farmaceutische regelgeving, individuele patiëntfactoren inclusief comorbiditeiten en contra-indicaties, en kosten die aanzienlijk kunnen variëren van land tot land. Itraconazol en ketoconazol vormen geldige opties om aan een hond met Malassezia-dermatitis toe te dienen. Fluconazol heeft zijn aanhangers en verdedigers. Het is het minst actief in het laboratorium in termen van microgram per milliliter bij tests van minimale remmende concentraties (MIC). Terbinafine vereist een grondiger evaluatie. De concentraties in het stratum corneum bij de momenteel gebruikte doses zouden volgens een gepubliceerde farmacokinetische studie mogelijk niet voldoende hoog zijn.
Topische behandeling bij de hond
De werkzaamheidsgegevens voor topica betreffen de miconazol-chloorhexidineshampoo, shampoos met 3% chloorhexidine, miconazol-conditioners, en een product op basis van essentiële oliën genaamd MalAcetic. Twee gerandomiseerde gecontroleerde geblindeerde studies tonen een goede klinische activiteit van miconazol-chloorhexidine-shampoo aan. Klinische proeven over Malaseb (Miconazol-Chloorhexidine) uitgevoerd in juli 1994 toonden opmerkelijke resultaten. Deze honden ernstig aangetast door Malassezia-dermatitis, aanvankelijk beschouwd als systemisch ketoconazol en cefalexine-antibacterieel nodig te hebben volgens de initiële klinische evaluatie, ontvingen uitsluitend Malaseb-shampoo als enige behandeling met intervallen van drie dagen gedurende drie weken.
De gelijktijdige eliminatie van stafylokokken en Malassezia met dit product blijkt belangrijk omdat sommige elektronenmicroscopieën van sommige borstelmonsterwattenstokken de gisten geïntegreerd maar omringd door talrijke bacteriële kokken onthullen, wat het belang benadrukt van het gelijktijdig targeten van stafylokokken en Malassezia in deze gemengde infecties. Op basis van methodische bestudering van gepubliceerde studies vertegenwoordigt miconazol-chloorhexidine de topische eerstelijnsbehandeling, ervan uitgaande dat het dier deze accepteert en tolereert en dat de eigenaar deze correct en regelmatig kan toepassen.
Auriculaire behandeling bij de hond
Otitis externa door Malassezia pachydermatis bij de hond is een frequente aandoening die aangepaste topische antischimmelbehandeling vereist. Op de markt zijn momenteel verschillende veterinaire specialiteiten te vinden die hoofdzakelijk berusten op twee families van antischimmelmiddelen: de azoolderivaten en de allylamines. Onder de veelgebruikte therapeutische benaderingen vinden we associaties van miconazol met gentamicine en hydrocortisonaceponate, geïndiceerd bij de behandeling van acute en terugkerende otitis externa veroorzaakt door azool-gevoelige schimmels. Andere klassieke formuleringen combineren clotrimazol, gentamicine en betamethason voor otitis van bacteriële en schimmeloorsprong. De associaties van florfenicol en terbinafine richten zich specifiek op gemengde infecties met Staphylococcus pseudintermedius en Malassezia pachydermatis. Deze polyvalente formuleringen associëren systematisch een antibioticum, antischimmelmiddel en corticosteroïde, wat de mogelijkheden van specifieke behandeling beperkt.chvsm+3
Een recente therapeutische innovatie op de Franse markt vormt de eerste langwerkende auriculaire topische zonder antibioticum die specifiek is ontwikkeld voor otitis door Malassezia pachydermatis. Deze originele formulering associeert 10 mg terbinafine, een fungicide allylamine die de synthese van membraanergosterol remt, en 1 mg betamethasonacetaat voor zijn ontstekingsremmende werking. Het langwerkende gelformaat maakt een enkele applicatie mogelijk die de therapeutische naleving vergemakkelijkt. De gevoeligheidsstudies uitgevoerd tussen 2021 en 2023 op Europese Malassezia-isolaten hebben MIC50 en MIC90 vastgesteld van respectievelijk 0,12 en 0,25 μg/ml voor terbinafine. Deze specialiteit past in een benadering van beredeneerd antibioticagebruik door een alternatief zonder systematisch antibioticum aan te bieden, bijzonder relevant bij puur schimmel-otitis die geen antibacteriële dekking vereist.
Behandeling bij de kat
Bij de kat gebruikten verschillende open ongecontroleerde studies itraconazol in doses tussen 5 en 10 mg/kg één keer per dag, hetzij continu dagelijks, hetzij volgens een intermitterend protocol zeven dagen met behandeling, zeven dagen zonder behandeling, zeven dagen met behandeling, overeenkomend met de Itrafungol-licentie voor dermatofytose in het Verenigd Koninkrijk. De gegevens blijven beperkt voor katten in het algemeen. Het systemische azool van eerste keuze zou itraconazol zijn volgens de klinische consensus. Ketoconazol wordt waarschijnlijk aan geen enkele kat toegediend vanwege zorgen over tolerantie en veiligheid. Topische therapie mist eveneens rigoureuze wetenschappelijke gegevens.
Preventie en beheer van terugval
Specifieke immunotherapie
De ontdekking en correctie van onderliggende ziekten vormen de absolute hoeksteen van terugvalpreventie. Een gepulseerde dosering, hetzij topisch hetzij systemisch, kan worden overwogen wanneer al het andere faalt, met de constante zorg voor resistentie tegen antischimmelmiddelen. De bewijzen voor allergeen-specifieke immunotherapie voor Malassezia ontbreken, hoewel veel praktijkbeoefenaars deze gewoonlijk gebruiken. Tijdens een eerdere discussie werd vastgesteld dat veel deelnemers Malassezia in hun intradermatestpanelen opnemen en deze in hun immunotherapieformuleringen incorporeren bij positieve reactiviteit. Bij afwezigheid van overtuigend en rigoureus bewijs berust de opname van Malassezia in allergeen-specifieke immunotherapie meer op expertconsensus dan op robuuste bewijsgegevens.
Onderhoudsstrategieën
De rationele benadering voor een dier dat overgevoelig is voor Malassezia bestaat uit het minimaliseren van de antigeenchallenge door de gistpopulaties laag te houden, zo laag mogelijk. Dit zou zeer regelmatige en ijverige topische therapie kunnen betekenen als de dieren kunnen worden gebaad en de eigenaren deze taak herhaaldelijk kunnen volbrengen. Dit zou gepulseerde azolen intermitterend toegediend kunnen betekenen, maar natuurlijk bestaat de legitieme zorg met betrekking tot de bevordering van resistentie tegen antischimmelmiddelen.
Resistentie tegen antischimmelmiddelen: mechanismen en uitdagingen
Er zijn toenemende en verontrustende rapporten van de ontwikkeling van resistentie tegen antischimmelmiddelen maar met heterogene distributie, voornamelijk beschreven met de klasse van azolen, die routinematig en wereldwijd worden gebruikt bij de behandeling van Malassezia-infecties bij honden. Ze is endemisch en frequent in sommige Oost-Aziatische regio’s, maar blijft sporadisch in Europa en Noord-Amerika. Helaas loopt de surveillance van resistentie tegen antischimmelmiddelen substantieel achter op die uitgevoerd voor bacteriële pathogenen. Deze situatie vloeit gedeeltelijk voort uit een gebrek aan gestandaardiseerde laboratoriummethoden en weinig frequente indieningen van monsters voor kweek en gevoeligheidstesten. Resistentie bij Malassezia en andere schimmels, evenals bij menselijke pathogenen, vormt een absolute hoofdzorg. De standaardmethoden voor gevoeligheidstesten van gisten zijn geoptimaliseerd door organisaties zoals het CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) in de Verenigde Staten en de EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) in Europa, specifiek geoptimaliseerd voor Candida en Cryptococcus. Deze focus, gezien het aanzienlijke belang van deze pathogenen in de menselijke geneeskunde, is volkomen gerechtvaardigd en begrijpelijk. Het celkweekmedium RPMI 1640 dat zij aanbevelen voor dit testproces ondersteunt echter niet de groei van Malassezia. Vanaf dit fundamentele punt wordt alles geïmproviseerd en niet-gestandaardiseerd. Er bestaat geen geschikt gevalideerd protocol voor Malassezia.
Therapeutische alternatieven en lopend onderzoek
Innovatieve en natuurlijke producten
De legitieme zorgen met betrekking tot medicijnresistentie stimuleren de inspanningen om effectieve behandelingen te identificeren buiten de conventionele antischimmelmiddelen azolen en allylamines. Tegenwoordig zijn de laatste zeven tot acht jaar veel studies uitgevoerd met allerlei verschillende dingen die niet-azolen, niet-terbinafine zijn om Malassezia in vitro te proberen te doden. De meeste van deze benaderingen zijn in vitro gedaan en zijn niet uitgebreid naar een rigoureuze gerandomiseerde gecontroleerde klinische trial op echte patiënten. Recente studies over otitis onderzoeken verschillende innovatieve producten: een auriculaire reiniger met granaatappel als actief bestanddeel, een kruidenproduct voor de behandeling van otitis, een auriculaire spoeling op basis van Noorse sparrenhars, vervolgens een meer conventioneel product met posaconazol, wat natuurlijk een zwaar kaliber en zeer krachtig azool-antischimmelmiddel is. Enkele studies over dermatitis onderzoeken shampoos met colloïdaal zilver en sprays met benzoylperoxide en alcohol en verschillende botanische oliën. Een zilver-nanodeeltjesshampoo toonde veelbelovende resultaten in een methodologisch beperkte open niet-gerandomiseerde studie. In vitro-rapporten beschrijven de werkzaamheid tegen M. pachydermatis van een op honing gebaseerde gel, van monensin en, in mindere mate, van narasine. Deze polyether-ionoforen werden oorspronkelijk op de markt gebracht als anticoccidialen voor pluimvee en als groei-bevorderende modificatoren van de herkauwersmaagflora bij runderen, en vertonen blijkbaar in vitro antischimmelactiviteit.
Essentiële oliën en beperkingen
Meerdere recente publicaties verkennen het potentiële antischimmelnut van essentiële oliën, complexe mengsels van zeer geconcentreerde aromatische oliën (voornamelijk terpenen en/of fenylpropanoïden) geëxtraheerd uit planten door stoomdistillatie, hydrodiffusie of mechanische druk. De meeste onderzoeken zijn in vitro uitgevoerd en hun werkelijk nut in de klinische praktijk blijft grotendeels klinisch ongetest. De vergelijkingen tussen studies worden belemmerd en bemoeilijkt door de afwezigheid van geoptimaliseerde en gevalideerde standaardtestmethoden, de arbitraire toewijzing van interpretatiecriteria zonder rigoureuze validatie, en de waarschijnlijke variatie tussen verschillende batches van activiteiten van essentiële oliën bereid door verschillende extractiemethoden en afkomstig van variabele plantaardige bronnen. De overweldigende meerderheid van deze alternatieve benaderingen zijn in vitro in reageerbuizen uitgevoerd zonder uitbreiding naar gerandomiseerde gecontroleerde klinische trials op echte patiënten met rigoureuze evaluatie van de klinische werkzaamheid.
Praktische aanbevelingen en perspectieven
Cytologie zou systematisch in de routine hondenverpleging moeten worden uitgevoerd om deze opportunistische gisten te zoeken en hun betrokkenheid bij het klinische beeld vast te stellen of te weerleggen.
Als de gist wordt behandeld, is nauwkeurige telling waarschijnlijk niet nodig. Vind het eenvoudig in redelijk aantal met compatibele klinische tekenen, behandel het en observeer de klinische respons. Volg patiënten op met regelmatige herevaluaties en doe opnieuw cytologie en zie of de gist is verdwenen en evalueer dat in relatie tot de waargenomen klinische respons. De behandeling moet geïndividualiseerd worden op basis van de verschillende omstandigheden van de patiënt inclusief comorbiditeiten en contra-indicaties, en de omstandigheden van de eigenaar inclusief financiële draagkracht en waarschijnlijke naleving. Zeker is een systemisch azool een geldige optie voor gevallen die niet geshampooed kunnen worden en andere situaties waar topica onpraktisch zijn. Gedurende het hele therapeutische proces moet men constant proberen de onderliggende uitlokkende factor te vinden en te corrigeren, want als dat kan worden bereikt, kunnen recidiverende infecties worden verminderd, kan de behoefte aan antischimmelmiddelen worden verminderd, en dus kan de selectiedruk die zou kunnen leiden naar de opkomst en verspreiding van resistentie worden geminimaliseerd.
Conclusie
In de loop van de laatste 35 jaar is een opmerkelijke uitbreiding van de kennis met betrekking tot huidaandoeningen gerelateerd aan Malassezia bij honden en katten gerealiseerd. De meeste dierenartsen zijn nu op hun gemak met het herkennen van de gevarieerde klinische presentaties van dermatitis en Malassezia-otitis en met het observeren van de karakteristieke gisten in routine cytologie. De noodzaak om predisponerende factoren en onderliggende aandoeningen te evalueren en te corrigeren, voor zover mogelijk, wordt goed begrepen door de hedendaagse veterinaire gemeenschap.
De verontrustende opkomst van resistentie tegen azolen onder Malassezia-soorten vereist aandachtig en continu toezicht evenals rigoureus beheer van deze farmaceutische producten om het voortgezette nut van deze belangrijke medicijnklasse voor de komende decennia te waarborgen. De ontwikkeling van geschikte en gevalideerde gestandaardiseerde antischimmelgevoeligheidstesten voor gebruik door commerciële en klinische microbiologielaboratoria is absoluut kritisch en urgent. Aanvullende gegevens zijn dringend nodig om definitief vast te stellen of topische therapieën de voorkeur verdienen boven systemische behandelingen in de context van resistentiepreventie, en om het antimicrobiële beheerbeleid (antimicrobial stewardship policies) met betrekking tot antischimmeltherapie in de veterinaire praktijk voor kleine huisdieren te sturen.
Bond R. Malassezia review Parts i and ii: Clinical signs, Diagnosis, therapy and resistance. NAVDF 2025 Meeting
