De gisten van het geslacht Malassezia vormen lipofiele schimmelagentia die zijn geëvolueerd als commensalen op de huid en opportunistische pathogenen bij diverse soorten zoogdieren en vogels. Hun betrokkenheid bij dermatologische en otologische aandoeningen bij honden en katten vertegenwoordigt een dagelijkse klinische uitdaging voor dierenartsen wereldwijd. Tijdens het laatste NAVDF-congres in Orlando had onze collega Ross Bond, wereldspecialist op dit gebied, de gelegenheid om een volledig overzicht te geven, zowel pathogeen als diagnostisch en therapeutisch.
Geschiedenis en taxonomie van Malassezia-gisten
De associatie tussen Malassezia-gisten en otitis externa bij honden gaat terug tot het baanbrekende werk van Bengt Gustafson, die in 1955 zijn proefschrift in Stockholm publiceerde over 201 gevallen van otitis externa, voornamelijk acuut bij de hond. De Cocker Spaniël was het meest vertegenwoordigde ras in deze studie, en het blijft opmerkelijk dat deze raspredispositie nog steeds herkenbaar is in de hedendaagse klinische praktijk. Gustafson isoleerde gisten alleen in 108 gevallen en gisten geassocieerd met stafylokokken in de meeste overige gevallen, een waarneming die dierenartsen die dagelijks cytologie uitvoeren onmiddellijk als vertrouwd zullen herkennen.
Hij merkte op dat de frequentie van gisten afnam in chronische gevallen, plaats makend voor infecties met Proteus en Pseudomonas, een bevinding waarmee de hedendaagse veterinaire gemeenschap unaniem zou instemmen. Van 97 onderzochte gezonde oren detecteerde hij slechts geringe gistgroei in slechts acht gevallen. De morfologische kenmerken van deze gisten — ovale vorm, polaire knopvorming, afwezigheid van mycelium, trage groei en afwezigheid van fermentatie — leidden Gustafson ertoe ze toe te wijzen aan het geslacht Pityrosporum, tegenwoordig Malassezia genoemd. Na raadpleging van het Centraalbureau voor Schimmelcultures in Nederland, en gezien de afwezigheid van een beschikbare referentiestam (het neushoornisolaat uit de jaren 1930 was verdwenen), stelde hij voorlopig de benaming Pityrosporum canis voor.
Zijn experimenten toonden aan dat inoculatie van deze gist bij gezonde honden een lichte voorbijgaande otitis veroorzaakte, en dat de toepassing van moutagaar met olijfolie in de gehoorgang de proliferatie van Malassezia en het ontstaan van otitis bevorderde. Deze waarnemingen stelden Gustafson in staat te concluderen dat Pityrosporum canis een oorzaak van otitis vertegenwoordigde en dat deze aandoening kon ontstaan door activering van gisten die normaal in de uitwendige gehoorgang aanwezig zijn.
Zeventig jaar later bevestigt de wetenschappelijke consensus volledig dat M. pachydermatis een opportunistische otische pathogeen is die een vorm van predispositie of een reeds bestaande auriculaire afwijking nodig heeft om een klinisch significante otitis te veroorzaken. Dr. Gustafson had dus al midden twintigste eeuw de fundamentele mechanismen van deze pathologie correct geïdentificeerd.
Klassiek aspect van Malassezia pachydermatis
Geschiedenis van Malassezia-dermatitis
Wat betreft Malassezia-dermatitis bij de hond worden de eerste rapporten toegeschreven aan de Belgische dierenarts Dufait, die eind jaren zeventig en begin jaren tachtig verschillende artikelen publiceerde waarin deze aandoening werd beschreven. Professor Larson in Brazilië droeg ook bij door publicatie van casusreeksen die de klinische manifestaties van deze opkomende pathologie documenteerden. Ken Mason nam vervolgens de fakkel over door deze waarnemingen te presenteren tijdens diverse wetenschappelijke bijeenkomsten en professionele conferenties. De eerste vermelding van Malassezia-dermatitis tijdens een AAVD/NAVDF-congres dateert waarschijnlijk uit 1987 in Phoenix, Arizona, waar Ken Mason een samenvatting presenteerde waarin drie caniene gevallen werden beschreven.
Erkenning en klinische acceptatie
Deze initiële presentatie leidde tot gemengde reacties binnen de wetenschappelijke gemeenschap, waarbij sommige dierenartsen sceptisch bleven over de pathogene relevantie van deze gist in de dermatologische context. De geleidelijke acceptatie van de klinische relevantie van deze gist volgde, en Malassezia-dermatitis maakt nu integraal deel uit van de dagelijkse veterinaire praktijk in de geneeskunde van kleine huisdieren wereldwijd.
Taxonomische evolutie en complexiteit van het geslacht
Oorsprong van de nomenclatuur
Het geslacht Malassezia werd voor het eerst in 1846 waargenomen en oorspronkelijk Cryptococcus genoemd. Malassez beschreef vervolgens deze sporen in cellen van menselijke roos, waarmee hij de link legde tussen deze organismen en desquamatieve aandoeningen van de menselijke hoofdhuid. De geslachtsnaam Malassezia werd voorgesteld ter erkenning van het werk van deze onderzoeker, vervolgens door Sabouraud gewijzigd in Pityrosporum, voordat deze in de jaren tachtig werd hersteld in zijn oorspronkelijke benaming.
Lipide en morfologische classificatie
De initiële taxonomie was relatief eenvoudig en begrijpelijk: alle Malassezia-gisten werden erkend als lipofiel, en die strikt afhankelijk van lipiden, die speciale kweekbodems nodig hadden aangevuld met vetstoffen, werden gegroepeerd onder de enkele soort Malassezia furfur. Vooraanstaande mycologen van die tijd, zoals Evelyn Guého en Gillian Midgley, benadrukten echter het bestaan van grote morfologische diversiteit binnen deze groep, waarbij verschillende ovale vormen werden onderscheiden, aangeduid als ovale vorm 1, ovale vorm 2, ovale vorm 3, enzovoort. De morfologische diversiteit suggereerde sterk het bestaan van meerdere verschillende soorten binnen deze taxonomische groepering die aanvankelijk als monospecifiek werd beschouwd.
Bijzonderheden van Malassezia pachydermatis
Malassezia pachydermatis, de predominante soort bij carnivoren en ongetwijfeld de meest relevante voor de veterinaire praktijk, werd geclassificeerd als niet-lipidenafhankelijk omdat deze in staat is te groeien op Sabouraud Dextrose-agar, de routinematige mycologische kweekbodem. De lipofiele menselijke soorten tonen hun klinisch belang bij diverse dermatologische aandoeningen zoals Pityriasis versicolor, gekenmerkt in cytologie door het klassieke “spaghetti en gehaktballen”-aspect van de pseudohyfale fase van wat vroeger M. orbiculare werd genoemd, evenals bij seborrheïsche dermatitis van de hoofdhuid.
Bijdrage van moleculaire mycologie
De komst van moleculaire mycologie-technieken heeft de taxonomie van het geslacht aanzienlijk gecompliceerd. Volledige genoomsequencing van M. pachydermatis onthulde dat het eigenlijk tot de strikt lipide-afhankelijke groep behoort, omdat het met de andere soorten de afwezigheid deelt van het gen dat codeert voor vetzuursynthase. Zijn schijnbaar paradoxale vermogen om op Sabouraud-agar te groeien wordt verklaard door de aanwezigheid van voldoende palmitinezuur in de peptoncomponent van dit medium, een hoeveelheid die adequaat is om de groei van deze soort te ondersteunen maar onvoldoende voor de andere, veeleisender soorten. De andere soorten hebben duidelijke en substantiële lipidenaanvulling nodig voor hun laboratoriumkweek.
Katachtige soorten en dierlijke diversiteit
Bij katten zijn diverse strikt lipofiele soorten geïsoleerd in kweek met daaropvolgende moleculaire bevestiging van de identificatie van de kolonies, met name M. sympodialis, M. globosa, M. furfur, M. nana (met name in de gehoorgang) en M. slooffiae (met name ter hoogte van de nagelplooien). Rui Kano was de eerste die M. nana bij katten en runderen beschreef, waarmee het belang van deze soort in deze dierenpopulaties werd vastgesteld. Andere soorten zijn voornamelijk geassocieerd met de menselijke huid in kweek, terwijl sommige gekoppeld zijn aan specifieke dierlijke gastheren: M. caprae bij geiten, M. equina bij paarden, M. gallinae bij kippen, en M. botryllophilus bij vleermuizen. Het onderscheid tussen deze soorten kan niet alleen door kweek worden gemaakt; een moleculaire sequentietest blijft noodzakelijk voor nauwkeurige identificatie. Deze toenemende taxonomische complexiteit roept belangrijke vragen op over de klinische relevantie van deze soortendiversiteit. Het vermogen om de soort die betrokken is bij een bepaald klinisch geval nauwkeurig te identificeren, zou mogelijk therapeutische beslissingen kunnen beïnvloeden, met name in de context van de opkomst van resistentie tegen antischimmelmiddelen.
Huidecologie en anatomische distributie
Mechanisme van pathogeniciteit
De overgang van een commensale naar een pathogene status wordt vaak waargenomen wanneer het homeostatisch evenwicht tussen de immuniteit van de gastheer en de schimmelvirulentie verstoord raakt, wat een gerichte therapeutische aanpak vereist in combinatie met de identificatie en correctie van onderliggende predisponerende factoren.
Commensale kolonisatie bij de hond
Malassezia pachydermatis is een normale bewoner van de huid en gezonde slijmvliezen van de hond, als integraal onderdeel van het commensale huidmicrobioom. Een studie met 40 gezonde honden die vele jaren geleden werd uitgevoerd, toonde een isolatiefrequentie in kweek van meer dan 30% ter hoogte van de gehoorgang, wat bevestigt dat deze anatomische locatie een belangrijk reservoir van commensale kolonisatie vertegenwoordigt. Daarentegen vertoonden de oksel, lies en rug een isolatiepercentage van 10% of minder, wat een veel meer sporadische en beperkte kolonisatie van deze plaatsen suggereert. Om deze gist op de huid van een gezond dier door kweekmethode te detecteren, zijn de interdigitale ruimte en het lipgebied de voorkeurslocaties, waar de terugwinningspercentages in kweek significant hoger zijn. Van de slijmvlieslocaties vertegenwoordigt de anus de bevoorrechte locatie, met meer dan 50% van de dieren die een anale kolonisatie vertonen die detecteerbaar is door kweek. Een temporele studie met wekelijkse afnames bevestigde dat de anus de plaats blijft waar de gist het meest constant in de loop van de tijd aanwezig blijft, waarbij de andere locaties een meer intermitterende en variabele kolonisatie vertonen.
Aanwezigheid in het maagdarmkanaal
Onverwachte en aanvankelijk verrassende waarnemingen zijn naar voren gekomen met betrekking tot de aanwezigheid van Malassezia in het maagdarmkanaal. Een latere studie uitgevoerd in samenwerking met Arti Kathrani, gespecialiseerde internist, en Bart Theelen, destijds werkzaam bij het Westerdijk Fungal Biodiversity Institute in Nederland (momenteel in Minnesota), met betrekking tot 45 honden met enteropathie die endoscopie ondergingen voor diverse diagnostische onderzoeken, maakte het mogelijk om Malassezia te kweken bij acht van hen, wat de voorlopige waarnemingen bevestigde en de authentieke aanwezigheid van deze gisten in de dunne darm van honden vaststelde.
Huidmicrobioom en soortendiversiteit
Microbioomstudies met behulp van moleculaire technieken hebben een onverwachte diversiteit aan Malassezia-soorten op de hondenhuid onthuld, met name door DNA-detectie. Richard Harvey, gerenommeerd clinicus en onderzoeker, publiceerde onlangs een microbiomstudie uitgevoerd in samenwerking met bepaalde exposanten aanwezig op de commerciële tentoonstelling van veterinaire conferenties. Een studie die het navel gebied van 20 gezonde honden onderzocht, identificeerde Cladosporium bij alle individuen en M. pachydermatis bij slechts twee van hen, wat de resultaten van eerdere klassieke kweekonthullingen bevestigt. Daarentegen werd DNA van M. sympodialis, M. restricta, M. slooffiae en M. arunalii ook gedetecteerd met moleculaire methoden. Deze waarnemingen contrasteren opvallend met de kweekresultaten, wat een bijzonder intrigerende en wetenschappelijk verontrustende waarneming vormt. In 31 jaar systematische kweek van Malassezia uit hondenhuid op met lipiden aangevulde bodems die theoretisch de groei van alle Malassezia-soorten zouden moeten ondersteunen, was er slechts één gelegenheid om iets anders dan M. pachydermatis te isoleren. Ook in de eerder genoemde darmstudie werd M. sympodialis slechts één keer gekweekt uit alle monsters.
Hypothesen over de moleculaire/kweek-divergentie
Deze verbijsterende divergentie tussen moleculaire detectie en kweek roept verschillende fundamentele verklarende hypothesen op: de kweekbodems zouden niet optimaal kunnen zijn voor alle veeleisende lipofiele soorten ondanks de toegepaste lipidenaanvullingen, deze soorten zouden in lage aantallen aanwezig kunnen zijn onder de drempel van kweekdetectie, waardoor hun isolatie weinig waarschijnlijk is, gemengde microkolonies zouden kunnen bestaan met preferentiële persistentie van M. pachydermatis tijdens opeenvolgende overentingen die leiden tot het verlies van de andere fragilere soorten, of het gedetecteerde DNA zou niet kunnen overeenkomen met levensvatbare organismen maar eerder met genetisch materiaal afkomstig van dode of beschadigde cellen. Besmetting van de hondenhuid door DNA van menselijke Malassezia overgebracht door manipulatie en contact blijft ook mogelijk, met name in een context waarin mens-dier interacties frequent en intiem zijn.
Milieuobservaties
Een bijzonder verrassende recente ontdekking komt uit een gepubliceerde studie over wijnstokbladeren van Italiaanse wijngaarden, waar Cladosporium en Malassezia werden geïdentificeerd als de meest voorkomende schimmels in dit plantaardige substraat. Deze waarneming is ongewoon omdat Malassezia over het algemeen niet wordt beschouwd als een plantenorganisme maar eerder als een verplichte bewoner van de huid van zoogdieren, wat intrigerende vragen oproept over de globale ecologie van dit schimmelgeslacht.
Microbioom en atopische dermatitis
Cody Meason Smith, vooraanstaand mycoloog die samenwerkt met Dr. Hoffman, publiceerde een opmerkelijk scala aan studies over het huidmicrobioom van honden. Bij gezonde laboratoriumhonden tonen moleculaire analyses dat M. restricta en M. globosa predomineren, precies zoals in gezonde menselijke huid. Daarentegen worden bij laboratoriumhonden die opvlammingen van experimenteel geïnduceerde caniene atopische dermatitis ondergaan, M. pachydermatis en M. restricta de meest voorkomende in de moleculaire analyses, met ook detectie op de achtergrond van meer strikt lipofiele soorten.
De kwestie van Malassezia globosa
Deze waarneming met betrekking tot M. globosa roept belangrijke klinische vragen op. M. globosa vertoont een karakteristieke sferische morfologie met een dikke en prominente knopvorming, verschillend van de smalle knop die wordt waargenomen bij sommige Candida-soorten. Hoewel ronde gisten soms worden waargenomen in cytologie, met name van auriculaire oorsprong, komen ze niet overeen met de routinecytologische waarnemingen in de meerderheid van de veterinaire klinieken. De vraag blijft dus: als M. globosa belangrijk en aanwezig is volgens moleculaire studies, waarom wordt het dan niet waargenomen in routinecytologie?
Beperkingen van kweken en besmetting
Verschillende verklaringen kunnen worden voorgesteld voor deze schijnbare discordantie. De huidige kweekbodems, zelfs die verrijkt met lipiden zoals gemodificeerde Dixon-agar, zouden mogelijk niet voldoende optimaal zijn om al deze diverse Malassezia-soorten met strikte en gevarieerde voedingseisen te kweken. Deze soorten zouden in onvoldoende aantal aanwezig kunnen zijn, onder de detectiedrempel door traditionele kweek, zonder voldoende kolonies te genereren om te worden opgemerkt. Het fenomeen van gemengde microkolonies vormt een andere plausibele verklaring. Bij opeenvolgende overentingen van gemengde kolonies zou M. pachydermatis, een gemakkelijk te kweken soort met snelle groei, kunnen persisteren terwijl de meer veeleisende en langzaam groeiende lipofiele soorten geleidelijk zouden kunnen sterven en verdwijnen. Het gedetecteerde moleculaire DNA wijst op de aanwezigheid van DNA maar bevestigt niet noodzakelijkerwijs de aanwezigheid van levensvatbare organismen en metabolisch actieve. Genetisch materiaal afkomstig van dode of gedegradeerde cellen zou kunnen persisteren in de huidomgeving en detecteerbaar zijn door PCR-amplificatie. Besmetting van de hondenhuid door DNA van menselijke Malassezia overgebracht door manipulatie, aaiingen en nauw contact tussen eigenaren en dieren zou ook kunnen bijdragen aan sommige van de waargenomen moleculaire resultaten. Technische methodologische problemen in microbioomstudies, hoewel buiten het dermatologische expertisegebied, zouden ook de resultaten en hun interpretatie kunnen beïnvloeden.
Klimaatinvloed
Malassezia-gisten bevinden zich in het stratum corneum, ter hoogte van wat Bart Theelen, vooraanstaand mycoloog, de transitiemantelzone zou noemen, waar ze worden beïnvloed door klimatologische factoren zoals omgevingswarmte en vochtigheid. De dermatologische praktijk in Londen, gelegen op 4.400 mijl noordoost van de locatie van deze conferentie, wordt uitgevoerd in een veel koeler en veel minder vochtig klimaat dan veel Noord-Amerikaanse regio’s. De mycologische laboratoriumincubator werkt als een vochtige incubator op 32 graden Celsius, waarbij de optimale omstandigheden voor gistgroei worden gereproduceerd. Veel honden in de wereld leven in warme en vochtige omgevingen, ofwel het hele jaar door in tropische en subtropische gebieden, ofwel tijdens de zomermaanden in gematigde streken. Honden die in dergelijke klimatologische omstandigheden leven, met name die uit het zuidoosten van de Verenigde Staten, vertonen een verhoogde frequentie van Malassezia-proliferatie volgens rapporten van dierenartsen die in verschillende geografische en klimatologische zones werken.
Interacties met de gastheer en bacteriën
De gisten in het stratum corneum worden beïnvloed door de chemie van de gastheer en de immuunfactoren in brede zin, inclusief aangeboren immuniteit en adaptieve immuniteit. Ze metaboliseren talglipiden geproduceerd door de talgklieren en lipiden afgeleid van keratinocyten, overvloedige substraten in het stratum corneum vanwege hun noodzaak voor het lipide-afhankelijke gistmetabolisme. Hun interacties met commensale huidbacteriën en pathogenen blijven slecht begrepen en vormen een gebied dat diepgaand onderzoek vereist. Een recente publicatie gaf aan dat bepaalde lipofiele Malassezia-soorten aanwezig op de menselijke huid interageren met Staphylococcus aureus en de neiging tot biofilmvorming verminderen, wat een potentieel gunstige rol suggereert bij de regulatie van bacteriële virulentie en de modulatie van de microbiële huidecologie. Deze commensale gisten zouden dus beschermende effecten kunnen uitoefenen door de pathogeniciteit van andere huidmicro-organismen te beperken, wat een extra complexiteit toevoegt aan ons begrip van de microbiële huidecologie.
Pathogenese en virulentiemechanismen
Enzymproductie en metabolische activiteit
Schimmels, nutritioneel absorptieve organismen, geven een breed scala aan enzymen af in hun omgeving om substraten te creëren die door de schimmelcel kunnen worden geabsorbeerd via de celwand en het celmembraan. Deze enzymen, met name bij uitgesproken en massale gistproliferaties, hebben het potentieel om de epidermale cellen van de gastheer te beschadigen en de aangeboren en specifieke immuunsystemen te activeren. De celwand van Malassezia bevat adhesiemoleculen die hechting aan hoornvliesschilfers vergemakkelijken, een proces dat kan worden gekwantificeerd door weken te besteden aan het microscopisch tellen van Malassezia-cellen om te bepalen of ze aan de schilfers hechten of niet en om de moleculaire factoren die bij dit proces betrokken zijn te onderzoeken. Deze gisten vertonen IgE-bindende epitopen die verantwoordelijk zijn voor reacties van onmiddellijke overgevoeligheid en pathogeen-geassocieerde moleculaire patronen (PAMP’s), herkend door immuuncellen via C-type lectine receptoren, evenals door T helper 17-cellen. Het toenemende belang van T helper 17-lymfocyten bij schimmelimmuniteit, zowel aangeboren als adaptief, wordt steeds meer gedocumenteerd in de hedendaagse wetenschappelijke literatuur, hoewel de gedetailleerde immunologische mechanismen het dermatologische expertisegebied overstijgen en raadpleging van de gespecialiseerde immunologische literatuur vereisen voor diepgaand begrip.
Lipasen en huidbiochemie
In de menselijke geneeskunde spelen schimmellipasen een erkende en goed gevestigde rol in de ontwikkeling van roos en seborrheïsche dermatitis van de hoofdhuid. Aristea Velegraki en haar medewerkers hebben aangetoond dat lipoperoxidatie van squaleen metabolieten genereert die worden erkend als biochemische markers van rooshuid, mogelijk betrokken bij de pathogenese van deze aandoening. Echter, squaleen vertegenwoordigt geen belangrijke component van hondentalg, in tegenstelling tot menselijk talg waar het een substantiële lipidefractie vormt.
Enzymkarakterisering en fosfolipasen
Commerciële kits zoals API Zym maken het mogelijk om de enzymactiviteiten van het kweeksupernatant en het celpellet van een bouillonkweek te karakteriseren. Na centrifugatie van het celpellet van een bouillonkweek kunnen de enzymactiviteiten in de testkit worden gedetecteerd. Sommige enzymen blijken geassocieerd met het celpellet in plaats van het supernatant, terwijl andere overvloediger zijn in het supernatant dan in de cel, en sommige vergelijkbare niveaus vertonen in beide fracties. M. pachydermatis produceert een heel scala aan enzymen, inclusief esterasen en lipasen. De productie van fosfolipase blijkt bijzonder belangrijk bij M. pachydermatis, met hogere niveaus in stammen geassocieerd met laesionale huid in vergelijking met isolaten van gezonde huid, en in bepaalde genotypen meer geassocieerd met huidaandoeningen dan met commensale kolonisatie.
Virulentie en eiwitexpressie
Wijlen Claudia Cafarchia, helaas onlangs overleden, en haar onderzoeksgroep hebben het belang van fosfolipase-productie aangetoond, met hogere enzymniveaus in pathogene stammen. De toediening van azolen, fungistatische geneesmiddelen, verstoort de gistenzymproductie, evenals etherische oliën volgens bepaalde publicaties. Een belangrijke proliferatie van Malassezia genereert dus een massale enzymproductie die mogelijk betrokken is bij de pathogenese van dermatitis en otitis. Recent werk waarbij Thomas Dawson en diverse medewerkers betrokken waren, heeft het belang benadrukt van het bestuderen van de expressie van schimmeleiwitten in fysiologisch relevante omgevingen in plaats van onder kunstmatige laboratoriumomstandigheden. Een bouillonkweek reproduceert niet de fysiologische omstandigheden van het stratum corneum, en de eiwitexpressie van gisten in deze natuurlijke omgeving verschilt substantieel van die verkregen in kunstmatige bouillon. Deze auteurs hebben geavanceerde wetenschappelijke technieken ontwikkeld om de eiwitexpressie van gisten direct in het stratum corneum aan te tonen, wat verschillende expressieprofielen onthult dan die waargenomen in vloeibare kweek.
Dierproeven en commensaal-pathogeen transitie
Experimenten op laboratoriumbeagles hebben aangetoond dat dagelijkse toepassing van Malassezia op de huid onder occlusie gedurende een week het mogelijk maakt om een lokale dermatitisplaque te creëren met vettig bruin exsudaat dat de haren in de war brengt, vergelijkbaar met laesies waargenomen in de routinekliniek. Het stoppen van de toepassing leidde echter tot volledig herstel in een week, wat aantoont dat normale huid dus effectief haar Malassezia-populatie controleert en geen infectie ontwikkelt door eenvoudige externe toepassing. Dit werk werd uitgevoerd in het kader van de Home Office Scientific Procedures Act, strenge Britse wetgeving die het gebruik van dieren in een experimentele wetenschappelijke omgeving reguleert en het dierenwelzijn waarborgt. Een onderliggende afwijking blijkt noodzakelijk om pathologische gistproliferatie en de ontwikkeling van klinische tekenen mogelijk te maken. Zoals clinici goed erkennen en begrijpen, raakt normale huid niet eenvoudigweg geïnfecteerd door toepassing van gisten. Er moet fundamenteel iets veranderd zijn om deze commensale gist opportunistisch te laten prolifereren en een klinisch significante ziekte te genereren.
Predisponerende factoren en onderliggende aandoeningen
Diversiteit van triggerende factoren
De consensusrichtlijnen hebben een lijst van predisponerende factoren vastgesteld, inclusief ras, allergie, desquamatiedefecten, endocrinopathieën, huidplooien, klimaat en niet-geïdentificeerde gevallen. Deze lijst heeft belangrijke klinische implicaties die diepgaand begrip vereisen. In de niet-geïdentificeerde gevallen, de meest frustrerende categorie, verhindert het ontbreken van begrip van de initiële triggerende factor elke correctie en leidt onvermijdelijk tot een chronische recidiverende en terugkerende ziekte, wat intense frustratie bij de eigenaar genereert en de noodzaak van continue en herhaalde behandelingen zonder definitieve oplossing.
Allergiemanagement
In aanwezigheid van allergie als predisponerende factor zal de volledige eliminatie van gisten door een antischimmelmiddel, hoe effectief het ook is en zelfs het beste antischimmelmiddel bekend bij de mens, de persisterende resterende allergische tekenen niet onderdrukken. Als het enige criterium voor therapeutisch succes voor de eigenaar de volledige verdwijning van erytheem en jeuk is, is mislukking op korte termijn onvermijdelijk en voorspelbaar, tenzij de eigenaar correct en transparant wordt geïnformeerd over de verwachte gedeeltelijke respons in deze bijzondere omstandigheden. De klassieke West Highland White Terrier buiten controle met conventionele medicijnen illustreert deze situatie perfect: de behandeling van Malassezia en stafylokokken onthult een onderliggende atopische dermatitis die dan beheersbaar wordt met passende therapieën. Primaire verhoorningsstoornissen vormen een permanente en onomkeerbare aandoening. De hond heeft intrinsiek deze keratinisatiestoornis en blijft er continu door aangetast. Huidplooien persisteren tenzij dieetinterventie hun reductie door substantieel gewichtsverlies mogelijk maakt of definitieve chirurgische resectie. Als dieren anatomische plooien hebben, persisteren deze plooien voor onbepaalde tijd tenzij ze kleiner worden gemaakt door gewichtsmodificatie of chirurgisch worden verwijderd. Brachycefale honden vormen ook een bijzonder risicogroep, met name in het Verenigd Koninkrijk, waar de prevalentie van de Franse Bulldog sterk is toegenomen.
De Basset Hound wordt frequent getroffen door Malassezia-dermatitis
Atopische dermatitis en keratinisatiestoornissen
Allergie, met name atopische dermatitis, vormt de overheersende triggerende factor in veel veterinaire ziekenhuizen. In sommige gespecialiseerde ziekenhuizen hebben 50% van de gevallen van Malassezia-dermatitis atopische dermatitis als waarschijnlijke onderliggende trigger. Een studie met contactplaten als kweekmethode uitgevoerd door studenten in het kader van een onderzoeksproject toonde aan dat gezonde dieren een lage isolatiefrequentie en zeer lage Malassezia-populaties vertoonden, terwijl atopische honden een statistisch significant hogere isolatiefrequentie en populaties vertoonden. De groen-blauwe kolom die gezonde dieren vertegenwoordigt op de grafiek toont een lage frequentie en zeer lage populaties, terwijl atopische in rood veel frequentere isolaties en ook aanzienlijk hogere populaties demonstreren.
Atopische Westie met Malassezia-dermatitis
Complicaties van atopische dermatitis
Gecompliceerde atopische honden hebben niet simpelweg pure en eenvoudige atopische dermatitis. In veel gevallen is er ook een secundaire Malassezia-dermatitis die de algehele klinische ernst aanzienlijk verergert. Ongeveer tweederde van de atopische honden ontwikkelt problemen met oppervlakkige pyodermie en een derde ontwikkelt een probleem met Malassezia-dermatitis. Elizabeth Molterdin en haar collega’s publiceerden enkele jaren geleden een zeer mooie opmerkelijke studie in Veterinary Pathology, verwijzend naar de autosomaal recessieve congenitale ichthyose waargenomen bij Amerikaanse Bulldogs. Deze studie toont elegant aan dat de schilferige pups aangetast door deze genetische keratinisatiestoornis erythemateus en jeukend worden wanneer ze gekoloniseerd worden door Malassezia, in tegenstelling tot gezonde niet-aangetaste pups die geen klinische tekenen ontwikkelen ondanks vergelijkbare blootstelling. De desquamatiestoornis beïnvloedt dus de epidermis op een manier die de opportunistische proliferatie van Malassezia en het optreden van klinische tekenen van ontsteking en jeuk bevordert.
Raspredispositie en anatomie
Bepaalde rassen vertonen een bijzondere uitgesproken predispositie voor Malassezia-dermatitis. De seborrheïsche Basset Hound vormt het paradigmatische voorbeeld, met een mediane Malassezia-populatiedichtheid in de oksel van ongeveer 10^5, 100.000 keer hoger dan die van gezonde gemengd-ras honden gebruikt als controlegroep. Gezonde Basset Hounds vertonen tussenliggende populaties, met substantiële overlap tussen gezonde en zieke individuen op de distributiegrafieken. Een substantiële hoeveelheid Malassezia kan dus aanwezig zijn op klinisch normaal lijkende huid, afhankelijk van de enzymen geproduceerd door de gisten en de immunologische reactiviteit van de gastheerhuid.
De oren worden frequent getroffen door Malassezia-dermatitis
Katachtige predispositie (Devon Rex, Sphynx)
Bij katten gedraagt de Devon Rex zich als de Basset Hound in de kattenwereld, als het katachtige equivalent van dit gepredisponeerde hondenras. Deze katten vertonen een uitgesproken gevoeligheid voor Malassezia. Een studie met contactplaten in de oksel van katten toont aan dat huiskatten niet veel Malassezia vertonen, Cornish Rex geen Malassezia vertonen, terwijl seborrheïsche Devon Rex met zwarte seborrheïsche afzetting groei op de contactplaat vertonen. Gezonde Devon Rex vormen een tussengroep tussen deze extremen. Sphynx-katten, nauw genetisch verwant aan Devon Rex maar zonder vacht, ontwikkelen vaak vroeg in hun leven Malassezia-otitis, vaak al op jonge leeftijd.
Anatomische risicogebieden
Huidplooien vormen anatomische predilectieplaatsen voor de proliferatie van Malassezia. De navelplooi van intacte vrouwelijke Basset Hounds vertegenwoordigt een frequent aangetaste locatie, vaak met materiaal dat aan de haarschachten kleeft. De gezichtsplooien van brachycefale honden, met name Franse Bulldogs waarvan de prevalentie is geëxplodeerd in het Verenigd Koninkrijk en Noord-Amerika, vertegenwoordigen frequente locaties van Malassezia-dermatitis. Hoewel deze situatie een ramp vormt voor het dierenwelzijn vanwege de meerdere gezondheidsproblemen die deze extreme brachycefale rassen treffen, verzekert het paradoxaal genoeg de financiële levensvatbaarheid van veel veterinaire klinieken door een belangrijk volume aan consultaties en behandelingen te genereren.
Malassezia-otitis: pathogenese en microbiële ecologie
Transitie van commensale naar pathogene flora
In de context van otitis werkt Malassezia als opportunistische secundaire pathogeen, en het conceptuele schema van otitis dat predisponerende, primaire, secundaire en bestendigende factoren onderscheidt, blijkt zeer nuttig om alle elementen te afbakenen die problematische en refractaire otologische gevallen verklaren.
Kwantitatieve analyse van de auriculaire flora
Gegevens van VP Hwang, een van Peter Hill’s voormalige doctoraatsstudenten, tonen de isolatiefrequentie van diverse microbiële soorten bij otitis door kwantitatieve kweek. De corynevormen, coagulase-negatieve stafylokokken en microkokken aanwezig bij gezonde dieren verdwijnen geleidelijk in gevallen van otitis, terwijl gelijktijdig een overgang wordt waargenomen naar infecties met coagulase-positieve stafylokokken en Gram-negatieve bacillen zoals Proteus en Pseudomonas en vergelijkbare organismen. In de studie van Hwee Peng Hwang was er een vrij hoge isolatiefrequentie van Malassezia bij normale dieren, ongeveer 25%, hoewel soms lagere percentages worden gerapporteerd in andere studies. Gustafson rapporteerde in zijn oorspronkelijke werk frequenties lager dan dit percentage. Een kleine toename in frequentie wordt waargenomen in gevallen van otitis vergeleken met gezonde dieren. Kwantitatieve analyse onthult echter een groot en fundamenteel verschil met betrekking tot de grootte van de gistpopulaties. Twintig gezonde honden onderzocht door semi-kwantitatieve spoelmethode met wattenstaafjes toonden twee honden met een enkele Malassezia-kolonie en 18 honden zonder detecteerbare auriculaire Malassezia. Zieke honden uit recent uitgevoerde studies met vorige en huidige assistenten vertonen een mediane populatiegrootte van ongeveer 10^5, wat een 100.000-voudige toename van de populatiedichtheid vertegenwoordigt in gevallen van otitis met Malassezia-proliferatie vergeleken met gezonde oren.
Iatrogene dysbiose en therapeutische consequenties
Al vele jaren wordt waargenomen dat een krachtige antibacteriële monotherapie, zoals injecteerbaar enrofloxacine of piperacilline-tazobactam, Pseudomonas effectief elimineert in gevallen die refractair zijn voor conventionele behandelingen, maar regelmatig een Malassezia-proliferatie creëert, of zelfs occasioneel Candida. Piperacilline, een derdegeneratie penicilline met uitgebreide activiteit tegen Gram-negatieve organismen, geassocieerd met tazobactam dat penicillinase blokkeert zoals clavulaanzuur in andere formuleringen, maakt het mogelijk om gevallen van Pseudomonas-otitis in wanhopige terminale fase op te lossen, maar genereert vaak een daaropvolgende gistotitis.
Impact van antibiotica op de flora
Een studie met 20 honden die momenteel worden gevolgd, probeert deze iatrogene complicatie te voorkomen. De gegevens met betrekking tot piperacilline-tazobactam tonen vergelijkbare resultaten, hoewel nog meer uitgesproken dan met injecteerbaar enrofloxacine, waarbij laatstgenoemde minder effectief is tegen Pseudomonas en minder frequent de daaropvolgende gistdysbiose genereert. Deze dieren doen het klinisch extreem goed wanneer piperacilline en tazobactam worden toegediend voor hun bacteriële otitis, maar ontwikkelen regelmatig een Malassezia-proliferatie die aanvullende antischimmelbehandeling vereist.
Klinische manifestaties
Dermatologische tekenen bij de hond
De klinische manifestaties van caniene Malassezia-dermatitis zijn gevarieerd en karakteristiek. Een jonge Schotse Terriër kan zijn bestaan beginnen met chronische dermatitis gekenmerkt door symmetrische laesies ter hoogte van de mediale dij en lies, in de vorm van vrij goed afgebakende alopecieplekken. Een Jack Russell Terriër verder gevorderd in de evolutie van zijn ziekte vertoont uitgesproken excoriatie en lichenificatie die getuigen van de chroniciteit en persistentie van het ontstekingsproces.
Basset Hounds vertonen vaak materiaal dat aan de haarschachten kleeft ter hoogte van de navelplooi. Dit bruinachtige of zwartachtige materiaal wordt ook teruggevonden in de interdigitale ruimtes. Deze klinische eigenschap blijkt diagnostisch nuttig, want hoewel atopische honden, honden geïnfesteerd met Trombicula (herfstmijten) of aangetast door demodex interdigitaal erytheem vertonen, ontwikkelen alleen degenen die gisten of stafylokokken dragen deze karakteristieke kerato-talgtroep. De halsplooi van Basset Hounds zeer geurend en ontstoken toont vergelijkbare afzettingen van kerato-talgmateriaal.
Typische symptomatologie: jeuk en geur
De klinische tekenen omvatten jeuk, erytheem, schilfers en vette seborroe, pigmentatie, lichenificatie, en natuurlijk de karakteristieke onaangename geur die sommige van deze dieren vergezelt en de spreekkamers doordringt. Paronychia met periunguale korsten en bruine nagelverkleuring kan optreden. Soms kan het gekleurde materiaal oppervlakkig zijn en mechanisch worden verwijderd, andere keren lijkt de vlek als het ware diep in de keratine van de klauw geïmpregneerd op een meer permanente manier. Ongewoon frenetische jeuk van de neusbrug vormt een andere intrigerende klinische manifestatie.
Katachtige bijzonderheden
Katten zijn geen kleine honden, en deze fundamentele bewering blijft waar met betrekking tot Malassezia-dermatitis. Allergische katten met intense cervico-faciale jeuk kunnen Malassezia-dermatitis ontwikkelen, hoewel minder frequent dan honden. De Rex-kat vertegenwoordigt de Basset Hound van de kattenwereld wat betreft predispositie voor Malassezia. Devon Rex-katten vertonen een uitgesproken gevoeligheid, met aanwezigheid van bruinachtig materiaal op de buik en mediale dij, en zwartachtige troep in de interdigitale ruimtes en nagelplooien. Sphynx-katten, nauw genetisch verwant aan Devon Rex maar zonder vacht, ontwikkelen vroeg Malassezia-otitis.
Katachtige paraneoplastische syndromen
Sommige dierenartsen hebben de paraneoplastische pancreatische alopecie bij oudere katten meegemaakt, een dramatisch en karakteristiek syndroom. Plotseling gewichtsverlies bij een oudere kat met plotselinge verschijning van dramatische alopecie, symmetrisch en volledig, soms vergezeld van een zwartachtige afzetting. Een ander illustratief geval toont de glanzende huid geassocieerd met het verlies van stratum corneum, een vrij onderscheidend kenmerk van dit syndroom, en de bruine afzetting van de secundaire Malassezia-dermatitis.
Exfoliatieve dermatitis en thymoom
Een andere kat werd enkele jaren geleden gezien door verschillende gespecialiseerde assistenten. Kathy Bortnick, dermatologie-assistent, nam enkele contactplaten voor mycologische analyse. Deze kat vertoonde exfoliatieve dermatitis veroorzaakt door een thymoom, thymustumor. De kweken op contactplaten toonden Malassezia-groei. Rob, assistent in weke delen chirurgie en pragmatische visuele chirurg, verwijderde de thymus chirurgisch. Kathy schreef twee baden met seleniumsulfide shampoo voor. Alle Malassezia verdween volledig. De chirurgische resectie van de thymus in combinatie met de eenvoudige topische therapie elimineerde de gistproliferatie volledig. Met het paraneoplastische probleem en de desquamatiestoornis onder controle, verdween de Malassezia-dermatitis. Het belangrijkste verschil tussen kat en hond ligt in de frequentie van associatie met ernstige systemische aandoeningen, met name viscerale neoplasieën en metabole ziekten, die Malassezia triggeren als nieuwe manifestatie bij een ouder dier. Deze mogelijkheid vereist bijzondere waakzaamheid en grondig onderzoek bij de plotselinge verschijning van Malassezia-proliferatie bij een voorheen gezonde kat.
Diagnostische benaderingen
Kwantificatie- en detectiemethoden
De kwantificatie van Malassezia op de huid en het begrip van de klinische relevantie ervan vormen complexe diagnostische uitdagingen.
Contactplaat vs Cupule-borstel
Contactplaten vertegenwoordigen een eenvoudige maar grotendeels ondergebruikte methode. Ze worden gemaakt van flesdeksels gevuld tot de rand met kweekbodem, bewaard in steriele petrischalen om de steriliteit te behouden. Directe toepassing op een huidlaesie gedurende 10 seconden, gevolgd door een incubatie van drie dagen op geschikte temperatuur, maakt het mogelijk de gistrijkdom te waarderen door waarneming van de conflueërende of verspreide groei. Voor katten worden kleinere deksels van verminderde afmetingen eenvoudig toegepast in de interdigitale ruimtes en andere beperkte anatomische plaatsen. Het cupule-borstelen is definitief een instrument dat essentieel voor onderzoek is in plaats van voor routinematige kliniek. Deze techniek vereist een platte huid en een meewerkende patiënt, voorwaarden niet altijd vervuld in de praktijk. Een steriele Teflon cupule met 2 ml fysiologisch zout met toegevoegd detergent maakt het mogelijk de gerichte huid voorzichtig te wrijven. De geaspireerde vloeistof ondergaat seriële verdunningen tot verkrijging van een telbaar aantal kolonies na kweek, waardoor een populatiedichtheid kan worden geëxtrapoleerd uitgedrukt in kolonie-vormende eenheden per vierkante centimeter. Gisten sterven snel in fysiologisch zout met detergent, wat onmiddellijke verwerking van monsters vereist, onverenigbaar met postverzending of langdurige transportvertraging. De tellingen op contactplaten en door cupule-borstelen zijn statistisch niet goed gecorreleerd. De tellingen door plakband zijn ook niet gecorreleerd met cupule-borstelen. Er bestaat dus een methodologisch probleem. De referentiemethode voor de kweek van Malassezia, zou men kunnen argumenteren, blijft het cupule-borstelen als gouden standaard, maar de dagelijkse klinische praktijk gebruikt gewoonlijk plakband of vergelijkbare meer praktische technieken.
Cytologie en klinische interpretatie
De plakband-techniek, gepopulariseerd door de historische publicatie van Keddie en Libis in Sabouraudia, maakt het mogelijk de microben te diagnosticeren die in het stratum corneum verblijven. In het Verenigd Koninkrijk worden Scotch of Sellotape Diamond Clear gewoonlijk gebruikt, waarbij verschillende commerciële merken het kleuringsproces al dan niet overleven afhankelijk van hun samenstelling. Een praktische methode gepresenteerd door onze collega bestaat uit het bevestigen van een stuk plakband aan het uiteinde van een glaasje, waardoor een assemblage wordt gecreëerd die met één hand manipuleerbaar is. Deze hand kan de interdigitale ruimtes spreiden of de lipplooi of gezichtsplooi spreiden, waardoor het mogelijk is om het glaasje in te brengen, de schilfers te verzamelen, en vervolgens een snelle Diff-Quik-kleuring uit te voeren na het oprollen en platmaken van de tape op het glaasje.
Factoren die tellingen beïnvloeden
De betekenis van tellingen hangt af van meerdere factoren. De bemonsteringsmethode beïnvloedt fundamenteel de resultaten. Droge scrapings en directe afdruk leveren over het algemeen geen voldoende materiaaltransfer vergeleken met ‘tape stripping‘, hoewel andere dierenartsen mogelijk andere perspectieven hebben. De anatomische plaats vormt een belangrijke factor. De tellingen op contactplaten van lippen en poot verschillen significant. Er zijn meer gisten in een lipplooi bij een gezonde hond vergeleken met de interdigitale ruimte. Hoe bepalen welke populatiedrempel een pathologische proliferatie vormt als de normale populatie substantieel varieert van de ene anatomische plaats tot de andere?
Invloed van ras op populaties
Het ras beïnvloedt aanzienlijk de normale populaties. Gezonde gemengd-ras honden vertonen weinig gisten, en wanneer ze die hebben, blijven de populaties zeer laag. Seborrheïsche Basset Hounds vertonen een veel hogere mediane populatiedichtheid dan gezonde gemengd-ras honden.
Cytologische drempels en onderzoek
Bij katten toont een studie met contactplaten in de oksel aan dat huiskatten niet veel Malassezia hebben. Cornish Rex vertonen geen Malassezia. Seborrheïsche Devon Rex met zwartachtige afzetting vertonen groei op de contactplaat. Gezonde Devon Rex vormen een tussengroep tussen deze extremen.
Immuunstatus en overgevoeligheid
De immuunstatus van de gastheer speelt een cruciale rol bij de interpretatie van tellingen. Sommige dieren vertonen onmiddellijke overgevoeligheid detecteerbaar door IgE-test, door serologie of intradermale tests. Anderen vertonen vertraagde overgevoeligheid bij de intradermale test. Bij Basset Hounds correleert contactovergevoeligheid goed met de ziekte of de afwezigheid ervan. Gezonde Basset Hounds vertonen geen contactovergevoeligheid, in tegenstelling tot zieke die deze ontwikkelen, als de inspanning wordt geleverd om patch-tests op honden uit te voeren, een procedure niet geschikt voor dagelijkse routinekliniek. Zoals voor andere allergenen vormt de IgE-test precies dat: een IgE-test. Als een intradermale test wordt uitgevoerd, is het geen ziektetest maar een test van immunologische gevoeligheid. Een gezonde Basset Hound met spectaculaire en dramatische onmiddellijke overgevoeligheid voor Malassezia bij de intradermale test illustreert deze dissociatie tussen gevoeligheid en klinische ziekte.
Histopathologie
Histopathologie kan worden uitgevoerd om de laesies van Malassezia-dermatitis te documenteren. Het is waarschijnlijk niet de beste methode om iets te zoeken dat in het stratum corneum verblijft vanwege de substantiële verstoring die optreedt in normale in formaline gefixeerde en in paraffine ingebedde coupes volgens standaard histologische protocollen. Op een vergelijkende dia toont het normale stratum corneum de gewone gevlochten mandorthokeratose die pathologen routinematig zouden waarnemen. Daarentegen onthult observatie in een cryostaatcoupe – technisch moeilijk uit te voeren, het snijden van huid in een cryostaat vertegenwoordigt een technische uitdaging – hoe goed de barrière, het intacte stratum corneum, dicht opeengepakt is met een grote stapeling van schilfers die een compacte barrière vormen. Het is een behandelingsartefact, het is absoluut niet zo in het echte leven in vivo. In een scanning elektronenmicroscopie is de grote stapeling van schilfers die de gebruikelijke barrière vormen zichtbaar. Het lipidezegel ontbreekt, verwijderd en geëlimineerd door de monstervoorbereidingsbehandeling, maar de grote stapeling van schilfers persisteert.
Artefacten en histologische observaties
Wanneer een biopsie van een hond wordt onderzocht en al dit afwezige stratum corneum of al dit losse en ongeorganiseerde materiaal vertoont, is het een histologisch artefact en geen getrouwe weergave van de in vivo-structuur. Sommige belangrijke kenmerken kunnen niettemin worden waargenomen, inclusief onregelmatige epidermale hyperplasie van de interfolliculaire epidermis die zich uitstrekt in het folliculaire infundibulum. Keratose is zeker aanwezig. Een zekere mate van oedeem en een oppervlakkig dermaal perivasculair of interstitieel infiltraat kenmerken de laesies. Vanwege de substantiële verstoring van het oppervlakkige stratum corneum tijdens histologische verwerking is een goede plaats om Malassezia te zoeken in de ostia of folliculaire infundibula, structuren minder verstoord dan het oppervlakkige stratum corneum. In een standaard hematoxyline-eosine (H&E)-gekleurd specimen worden, als dit gebied bij sterkere vergroting wordt onderzocht, de gisten zichtbaar. Hoewel deze organismen met standaard H&E-kleuring kunnen worden gevisualiseerd, kunnen ze worden opgehelderd en duidelijker gemaakt met een PAS-kleuring (periodiek zuur-Schiff) en nog beter zichtbaar gemaakt met een zilverkleuring indien nodig voor bevestiging.
Belangrijke histopathologische kenmerken
De histopathologische kenmerken beschreven door diverse auteurs en gedocumenteerd zijn vrij beknopt. Keratose, ofwel orthokeratotisch ofwel parakeratotisch, epidermale hyperplasie, spongiose. Lymfocytaire of neutrofiele exocytose en een lymfocytair of gemengd dermaal infiltraat. Histopathologie bij katten blijft minder goed gedefinieerd en gedocumenteerd. Hyperkeratose en hyperplasie vormen belangrijke kenmerken, maar de kenmerken van de onderliggende ziekte die de Malassezia-proliferatie triggert, zouden ook kunnen worden waargenomen in de histologische specimens.
Diagnostisch algoritme
Stap-voor-stap benadering
De aanpak van een verdacht geval van Malassezia-dermatitis begint logischerwijze met een gedetailleerde anamnese en de identificatie van klinische tekenen die compatibel zijn met deze aandoening. De volgende stap bestaat uit het aantonen of de gist aanwezig is of niet. Dit zal normaal gesproken door cytologie in de dagelijkse klinische praktijk worden gedaan, hoewel dit in een onderzoeksomgeving door kweek kan worden uitgevoerd, kwantitatieve kweek die een nauwkeurige beoordeling van de populaties mogelijk maakt. De tellingen hoeven niet noodzakelijkerwijs hoog te zijn om een behandeling te rechtvaardigen. Als de gisten in redelijk aantal worden gedetecteerd, moet een proeftherapie worden gestart en de respons aandachtig worden waargenomen. Bij afwezigheid ervan tijdens de initiële bemonstering dringen nieuwe bemonstering van aanvullende plaatsen of de overweging van een andere diagnostische verklaring zich op.
Interpretatie van de therapeutische respons
Als de gisten volledig verdwijnen en de klinische tekenen volledig oplossen, is de diagnose van Malassezia-dermatitis met vertrouwen vastgesteld en wordt het zoeken naar een onderliggende oorzaak prioriteit om recidieven te voorkomen. Als de gisten volledig verdwijnen met gedeeltelijke algehele klinische verbetering, wordt de diagnose van Malassezia-dermatitis bevestigd en moeten het onderzoek en vervolgens de behandeling van de resterende allergie, de desquamatiestoornis of het anatomische plooimprobleem worden ondernomen. De klassieke West Highland White Terrier buiten controle met conventionele medicijnen illustreert deze situatie perfect: de behandeling van Malassezia en stafylokokken onthult een onderliggende atopische dermatitis die vervolgens beheersbaar wordt met geschikte therapieën voor allergiemanagement. Als de gisten verdwijnen zonder enig klinisch voordeel, was hun aanwezigheid incidenteel en niet causaal. Een gedeeltelijke verdwijning van gisten met gedeeltelijke klinische verbetering suggereert Malassezia-dermatitis, wat revisie van de therapietrouw, uitbreiding en intensivering van de behandeling vereist om een volledige eliminatie van gisten te verkrijgen. De totale afwezigheid van klinische verbetering met persistentie van gisten legt rigoureuze verificatie van de therapietrouw van de eigenaar op, revisie en aanpassing van de behandeling, en serieuze overweging van potentiële resistentie tegen antischimmelmiddelen, met name in de hedendaagse context van opkomst van resistente stammen.
Therapeutische strategieën
Systemische behandeling bij de hond
Werkzaamheidsstudies worden gerapporteerd voor ketoconazol, itraconazol en fluconazol als azolen, evenals terbinafine als allylamine. Sommige studies associeerden gelijktijdig cefalexine vanwege het belang van stafylokokken in bepaalde geografische en regionale gebieden. De uiteindelijke keuze zal afhangen van de lokale beschikbaarheid, lokale voorschriftenregels en farmaceutische regelgeving, individuele patiëntfactoren inclusief comorbiditeiten en contra-indicaties, en kosten die aanzienlijk kunnen variëren van land tot land. Itraconazol en ketoconazol vormen valide opties om aan een hond met Malassezia-dermatitis toe te dienen. Fluconazol heeft zijn aanhangers en verdedigers. Het is het minst actief in het laboratorium in termen van microgram per milliliter bij tests van minimale remmende concentraties (MIC). Terbinafine vereist een meer diepgaande evaluatie. De concentraties in het stratum corneum bij de momenteel gebruikte doses zouden volgens een gepubliceerde farmacokinetische studie mogelijk niet voldoende hoog zijn.
Topische behandeling bij de hond
De werkzaamheidsgegevens voor topische middelen betreffen miconazol-chloorhexidine shampoo, shampoos met 3% chloorhexidine, miconazol conditioners, en een product op basis van etherische oliën genaamd MalAcetic. Twee gerandomiseerde gecontroleerde geblindeerde studies tonen goede klinische activiteit van miconazol-chloorhexidine shampoo. Klinische proeven met Malaseb (Miconazol-Chloorhexidine) uitgevoerd in juli 1994 toonden opmerkelijke resultaten. Deze honden ernstig aangetast door Malassezia-dermatitis, aanvankelijk beoordeeld als noodzakelijk systemisch ketoconazol en antibacteriële cefalexine volgens de initiële klinische evaluatie, kregen alleen Malaseb shampoo als enige behandeling met intervallen van drie dagen gedurende drie weken.
De gelijktijdige eliminatie van stafylokokken en Malassezia met dit product blijkt belangrijk omdat sommige elektronenmicroscopieën van sommige cupule-borstelmonsters de gisten geïntegreerd maar omgeven door talrijke bacteriële kokken onthullen, wat het belang benadrukt van het gelijktijdig richten op stafylokokken en Malassezia bij deze gemengde infecties. Op basis van het methodische onderzoek van gepubliceerde studies vertegenwoordigt miconazol-chloorhexidine de topische eerstelijnsbehandeling, uitgaande van het feit dat het dier dit accepteert en verdraagt en dat de eigenaar het correct en regelmatig kan toepassen.
Auriculaire behandeling bij de hond
Externe otitis door Malassezia pachydermatis bij de hond vormt een frequente aandoening die aangepaste topische antischimmelbehandeling vereist. Op de markt zijn momenteel verschillende veterinaire specialiteiten beschikbaar die voornamelijk op twee families antischimmelmiddelen berusten: de azooldervaten en de allylaminen. Onder de veelgebruikte therapeutische benaderingen vinden we combinaties van miconazol met gentamicine en hydrocortisonacepaat, geïndiceerd bij de behandeling van acute en recurrente externe otitis door schimmels gevoelig voor azolen. Andere klassieke formuleringen combineren clotrimazol, gentamicine en betamethason voor otitis van bacteriële en schimmeloorsprong. De combinaties van florfenicol en terbinafine richten zich specifiek op gemengde infecties met Staphylococcus pseudintermedius en Malassezia pachydermatis. Deze veelzijdige formuleringen associëren systematisch antibioticum, antischimmelmiddel en corticosteroïd, wat de mogelijkheden van specifieke behandeling beperkt.chvsm+3
Een recente therapeutische innovatie op de Franse markt vormt het eerste langwerkende auriculaire topische middel zonder antibioticum specifiek ontwikkeld voor otitis door Malassezia pachydermatis. Deze originele formulering combineert 10 mg terbinafine, een fungicidaal allylamine dat de synthese van het membraanergosterol remt, en 1 mg betamethasonacetaat voor zijn ontstekingsremmende werking. Het langwerkende gelformaat maakt een enkele toepassing mogelijk die de therapietrouw vergemakkelijkt. Gevoeligheidsstudies uitgevoerd tussen 2021 en 2023 op Europese Malassezia-isolaten hebben MIC50 en MIC90 van respectievelijk 0,12 en 0,25 μg/ml voor terbinafine vastgesteld. Deze specialiteit past in een benadering van doordachte antibiotherapie door een alternatief zonder systematisch antibioticum voor te stellen, bijzonder relevant bij puur schimmelotitis die geen antibacteriële dekking vereist.
Behandeling bij de kat
Bij de kat gebruikten verschillende ongecontroleerde open studies itraconazol in doses tussen 5 en 10 mg/kg eenmaal per dag, ofwel continu dagelijks, ofwel volgens een intermitterend protocol zeven dagen met behandeling, zeven dagen zonder behandeling, zeven dagen met behandeling, overeenkomend met de Itrafungol-licentie voor dermatofytose in het Verenigd Koninkrijk. De gegevens blijven beperkt voor katten in het algemeen. Het systemische azool van eerste keuze zou itraconazol zijn volgens de klinische consensus. Ketoconazol wordt waarschijnlijk aan geen enkele kat toegediend vanwege zorgen over tolerantie en veiligheid. De topische therapie mist ook rigoureuze wetenschappelijke gegevens.
Preventie en management van recidieven
Specifieke immunotherapie
De ontdekking en correctie van onderliggende ziekten vormen de absolute hoeksteen van recidiefpreventie. Een gepulseerde dosering, ofwel topisch ofwel systemisch, kan worden overwogen wanneer al het andere faalt, met de constante zorg voor resistentie tegen antischimmelmiddelen. Het bewijs voor allergeen-specifieke immunotherapie voor Malassezia ontbreekt, hoewel veel dierenartsen dit gewoonlijk gebruiken. Tijdens een eerdere discussie werd vastgesteld dat veel deelnemers Malassezia in hun intradermale testpanels opnemen en het in hun immunotherapieformuleringen opnemen bij positieve reactiviteit. Bij afwezigheid van overtuigend en rigoureus bewijs berust de opname van Malassezia in allergeen-specifieke immunotherapie meer op een expertconsensus dan op robuuste bewijsgegevens.
Onderhoudsstrategieën
De rationele aanpak voor een dier overgevoelig voor Malassezia bestaat uit het minimaliseren van de antigene uitdaging door de gistpopulaties laag te houden, zo laag als mogelijk. Dit zou zeer regelmatige en nauwgezette topische therapie kunnen betekenen als de dieren kunnen worden gebaad en de eigenaren deze taak herhaaldelijk kunnen voltooien. Dit zou gepulseerde azolen kunnen betekenen die intermitterend worden toegediend, maar natuurlijk bestaat de legitieme zorg over de bevordering van resistentie tegen antischimmelmiddelen.
Resistentie tegen antischimmelmiddelen: mechanismen en vraagstukken
Er zijn toenemende en verontrustende rapporten van de ontwikkeling van resistentie tegen antischimmelmiddelen maar met heterogene distributie, voornamelijk beschreven met de klasse van azolen, die routinematig en wereldwijd worden gebruikt bij de behandeling van caniene Malassezia-infecties. Het is endemisch en frequent in bepaalde regio’s van Oost-Azië, maar blijft sporadisch in Europa en Noord-Amerika. Helaas loopt de bewaking van resistentie tegen antischimmelmiddelen substantieel achter op die uitgevoerd voor bacteriële pathogenen. Deze situatie komt deels voort uit een gebrek aan gestandaardiseerde laboratoriummethoden en onfrequente indieningen van monsters voor kweek en gevoeligheidstests. Resistentie bij Malassezia en andere schimmels, evenals bij menselijke pathogenen, vormt een absolute grote zorg. De standaardmethoden voor gevoeligheidstests van gisten worden geoptimaliseerd door organisaties zoals het CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) in de Verenigde Staten en de EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) in Europa, specifiek geoptimaliseerd voor Candida en Cryptococcus. Deze focus, gezien het aanzienlijke belang van deze pathogenen in de menselijke geneeskunde, is volkomen gerechtvaardigd en begrijpelijk. Het weefselkweekmedium RPMI 1640 dat zij voor dit testproces aanbevelen, ondersteunt echter niet de groei van Malassezia. Vanaf dit fundamentele punt wordt alles geïmproviseerd en niet-gestandaardiseerd. Er bestaat geen geschikt gevalideerd protocol voor Malassezia.
Therapeutische alternatieven en lopend onderzoek
Innovatieve en natuurlijke producten
De legitieme zorgen over geneesmiddelresistentie stimuleren de inspanningen om effectieve behandelingen te identificeren buiten de conventionele azool- en allylamine-antischimmelmiddelen. Tegenwoordig, in de loop van de afgelopen zeven tot acht jaar, zijn veel studies uitgevoerd met allerlei verschillende niet-azool, niet-terbinafine dingen om Malassezia in vitro te proberen te doden. De meeste van deze benaderingen zijn in vitro gedaan en zijn niet uitgebreid tot een rigoureuze gerandomiseerde gecontroleerde klinische proef op echte patiënten. Recente studies over otitis onderzoeken verschillende innovatieve producten: een auriculaire reiniger die granaatappel als actief bestanddeel bevat, een kruidenproduct voor de behandeling van otitis, een auriculaire spoeling op basis van Noorse sparrenhars, vervolgens een meer conventioneel product dat posaconazol bevat, wat natuurlijk een grootschalig en zeer krachtig azool-antischimmelmiddel is. Enkele studies over dermatitis onderzoeken shampoos die colloïdaal zilver bevatten en sprays die benzoylperoxide en alcohol en diverse botanische oliën bevatten. Een shampoo met zilvernanodeeltjes toonde veelbelovende resultaten in een methodologisch beperkte open niet-gerandomiseerde studie. In vitro-rapporten beschrijven de werkzaamheid tegen M. pachydermatis van een gel op basis van honing, van monesine en, in mindere mate, van narasine. Deze polyether-ionoforen werden oorspronkelijk op de markt gebracht als anticoccidiënstoffen voor pluimvee en als groei-bevorderende modificatoren van de rundermicrofauna, en vertonen blijkbaar in vitro antischimmelactiviteit.
Etherische oliën en beperkingen
Meerdere recente publicaties verkennen het potentiële antischimmel nut van etherische oliën, complexe mengsels van sterk geconcentreerde aromatische oliën (voornamelijk terpenen en/of fenylpropanoïden) geëxtraheerd uit planten door stoomdestillatie, hydrodiffusie of mechanische druk. De meeste onderzoeken zijn in vitro uitgevoerd en hun werkelijke nut in de klinische praktijk blijft grotendeels klinisch ongetest. Vergelijkingen tussen studies worden belemmerd en bemoeilijkt door de afwezigheid van geoptimaliseerde en gevalideerde standaardtestmethoden, de arbitraire toewijzing van interpretatieve criteria zonder rigoureuze validatie, en de waarschijnlijke variatie tussen verschillende loten van activiteiten van etherische oliën bereid door verschillende extractiemethoden en afkomstig van variabele plantenbronnen. De overweldigende meerderheid van deze alternatieve benaderingen zijn in vitro uitgevoerd in reageerbuis zonder uitbreiding tot gerandomiseerde gecontroleerde klinische proeven op echte patiënten met rigoureuze evaluatie van de klinische werkzaamheid.
Praktische aanbevelingen en perspectieven
Cytologie zou systematisch moeten worden uitgevoerd in de routinematige caniene praktijk om deze opportunistische gisten te zoeken en hun betrokkenheid bij het klinische beeld vast te stellen of uit te sluiten.
Als de gist wordt behandeld, is nauwkeurige telling waarschijnlijk niet nodig. Vind het eenvoudigweg in redelijk aantal met compatibele klinische tekenen, behandel het en observeer de klinische respons. Volg de patiënten met regelmatige herevaluaties en doe de cytologie opnieuw en zie of de gist is verdwenen en evalueer dat ten opzichte van de waargenomen klinische respons. De behandeling moet worden geïndividualiseerd op basis van de verschillende omstandigheden van de patiënt inclusief comorbiditeiten en contra-indicaties, en van de omstandigheden van de eigenaar inclusief financiële capaciteit en waarschijnlijke compliance. Zeker vormt een systemisch azool een valide optie voor gevallen die niet kunnen worden geshampooed en andere situaties waarin topische middelen onpraktisch zijn. Gedurende het hele therapeutische proces moet men voortdurend proberen de onderliggende triggerende factor te vinden en te corrigeren, want als dat kan worden bereikt, kunnen recidiverende infecties worden verminderd, kan de behoefte aan antischimmelmiddelen worden verminderd, en dus kan de selectiedruk die zou kunnen leiden naar de opkomst en verspreiding van resistentie worden geminimaliseerd.
Conclusie
In de afgelopen 35 jaar is een opmerkelijke uitbreiding van de kennis met betrekking tot huidaandoeningen gerelateerd aan Malassezia bij honden en katten gerealiseerd. De meeste dierenartsen zijn nu comfortabel met het herkennen van de gevarieerde klinische presentaties van dermatitis en Malassezia-otitis en met het observeren van de karakteristieke gisten in routinecytologie. De noodzaak om predisponerende factoren en onderliggende aandoeningen te evalueren en te corrigeren, voor zover mogelijk, wordt goed begrepen door de hedendaagse veterinaire gemeenschap.
De verontrustende opkomst van azoolresistentie onder Malassezia-soorten vereist aandachtige en continue bewaking evenals rigoureus beheer van deze farmaceutische producten om het voortdurende nut van deze belangrijke geneesmiddelenklasse voor de komende decennia te waarborgen. De ontwikkeling van passende en gevalideerde gestandaardiseerde antischimmelgevoeligheidstests voor gebruik door commerciële en klinische microbiologische laboratoria is absoluut kritiek en urgent. Aanvullende gegevens zijn dringend nodig om definitief vast te stellen of topische therapieën de voorkeur verdienen boven systemische behandelingen in de context van resistentiepreventie, en om de beleidslijnen voor antimicrobieel beheer (antimicrobial stewardship policies) met betrekking tot antischimmeltherapie in de veterinaire praktijk van kleine huisdieren te sturen.
Bond R. Malassezia review Parts i and ii: Clinical signs, Diagnosis, therapy and resistance. NAVDF 2025 Meeting
