Las levaduras del género Malassezia constituyen agentes fúngicos lipófilos que han evolucionado como comensales cutáneos y patógenos oportunistas en diversas especies de mamíferos y aves. Su implicación en las afecciones dermatológicas y otológicas caninas y felinas representa un desafío clínico cotidiano para los profesionales veterinarios a escala mundial. Durante el último congreso NAVDF en Orlando, nuestro colega Ross Bond, especialista mundial en el tema, tuvo la oportunidad de hacer un punto completo, tanto patogénico como diagnóstico y terapéutico.
Histórico y taxonomía de las levaduras Malassezia
La asociación entre las levaduras Malassezia y la otitis externa canina se remonta a los trabajos pioneros de Bengt Gustafson, quien publicó en 1955 su tesis en Estocolmo sobre 201 casos de otitis externa principalmente aguda en el perro. El Cocker Spaniel constituía la raza más representada en este estudio, y resulta notable que esta predisposición racial siga siendo reconocible en la práctica clínica contemporánea. Gustafson aisló levaduras solas en 108 casos y levaduras asociadas a estafilococos en la mayoría de los casos restantes, una observación que los profesionales que realizan cotidianamente citología reconocerán inmediatamente como familiar.
Observó que la frecuencia de las levaduras disminuía en los casos crónicos, dejando lugar a infecciones por Proteus y Pseudomonas, constatación con la cual la comunidad veterinaria contemporánea estaría unánimemente de acuerdo. De 97 oídos sanos examinados, detectó solo un leve crecimiento de levaduras en ocho casos únicamente. Las características morfológicas de estas levaduras — forma oval, gemación polar, ausencia de micelio, crecimiento lento y ausencia de fermentación — condujeron a Gustafson a vincularlas al género Pityrosporum, actualmente denominado Malassezia. Tras consultar con el Bureau Central de Cultivos Fúngicos en los Países Bajos, y ante la ausencia de cepa de referencia disponible (el aislado de rinoceronte de los años 1930 había desaparecido), propuso temporalmente la denominación Pityrosporum canis.
Sus experimentaciones demostraron que una inoculación de esta levadura en perros sanos inducía una otitis transitoria leve, y que la aplicación de agar malteado adicionado con aceite de oliva en el conducto auditivo favorecía la proliferación de Malassezia y la aparición de una otitis. Estas observaciones permitieron a Gustafson concluir que Pityrosporum canis representaba una causa de otitis y que esta afección podía ocurrir por activación de levaduras que residen normalmente en el conducto auditivo externo.
Setenta años después, el consenso científico confirma plenamente que M. pachydermatis constituye un patógeno ótico oportunista secundario que necesita una forma de predisposición o una anomalía auricular preexistente para generar una otitis clínicamente significativa. El Dr. Gustafson había identificado correctamente los mecanismos fundamentales de esta patología desde mediados del siglo veinte.
Aspecto clásico de Malassezia pachydermatis
Histórico de la dermatitis por Malassezia
En lo que respecta a la dermatitis por Malassezia en el perro, los primeros informes se atribuyen al profesional belga Dufait, quien publicó varios artículos a finales de los años 1970 y principios de los años 1980 describiendo esta afección. El profesor Larson en Brasil también contribuyó con la publicación de series de casos documentando las manifestaciones clínicas de esta patología emergente. Ken Mason retomó luego el testigo presentando estas observaciones en diversas reuniones científicas y conferencias profesionales. La primera mención de dermatitis por Malassezia en un congreso de la AAVD/NAVDF se remonta probablemente a 1987 en Phoenix, Arizona, donde Ken Mason presentó un resumen describiendo tres casos caninos.
Reconocimiento y aceptación clínica
Esta presentación inicial suscitó una recepción mixta en el seno de la comunidad científica, permaneciendo algunos profesionales escépticos en cuanto a la pertinencia patogénica de esta levadura en el contexto dermatológico. La aceptación progresiva de la pertinencia clínica de esta levadura se siguió, y la dermatitis por Malassezia forma actualmente parte integrante de la práctica veterinaria cotidiana en medicina de pequeños animales a escala mundial.
Evolución taxonómica y complejidad del género
Orígenes de la nomenclatura
El género Malassezia fue observado por primera vez en 1846 e inicialmente denominado Cryptococcus. Malassez describió luego estas esporas en las células de caspa humana, estableciendo así el vínculo entre estos organismos y las afecciones descamativas del cuero cabelludo humano. El nombre de género Malassezia fue propuesto en reconocimiento a los trabajos de este investigador, luego modificado por Sabouraud en Pityrosporum, antes de ser restablecido en los años 1980 en su denominación original.
Clasificación lipídica y morfológica
La taxonomía inicial era relativamente simple y comprensible: todas las levaduras Malassezia eran reconocidas como lipófilas, y aquellas estrictamente dependientes de los lípidos, que necesitan medios de cultivo especiales suplementados con sustancias grasas, fueron agrupadas bajo la especie única Malassezia furfur. Los micólogos eminentes de la época, tales como Evelyn Guého y Gillian Midgley, subrayaban sin embargo la existencia de una gran diversidad morfológica en el seno de este grupo, distinguiendo diferentes formas ovales designadas como forma oval 1, forma oval 2, forma oval 3, y así sucesivamente. La diversidad morfológica sugería fuertemente la existencia de múltiples especies distintas en el seno de esta agrupación taxonómica inicialmente considerada como monoespecífica.
Especificidades de Malassezia pachydermatis
Malassezia pachydermatis, la especie predominante en los carnívoros y sin duda la más pertinente para la práctica veterinaria, era clasificada como no dependiente de los lípidos porque es capaz de crecer en agar Sabouraud Dextrosa, el medio de cultivo micológico de rutina. Las especies lipófilas humanas demuestran su importancia clínica en diversas afecciones dermatológicas tales como la Pitiriasis versicolor, caracterizada en citología por el aspecto clásico de “espaguetis y albóndigas” de la fase pseudohifal de lo que fue antiguamente denominado M. orbiculare, así como en la dermatitis seborreica del cuero cabelludo.
Aporte de la micología molecular
El advenimiento de las técnicas de micología molecular ha complejizado considerablemente la taxonomía del género. La secuenciación completa del genoma de M. pachydermatis reveló que pertenece en realidad al grupo estrictamente lipodependiente, ya que comparte con las otras especies la ausencia del gen que codifica para la sintasa de ácidos grasos. Su capacidad aparentemente paradójica de crecer en agar Sabouraud se explica por la presencia suficiente de ácido palmítico en el componente peptona de este medio, cantidad adecuada para soportar el crecimiento de esta especie pero insuficiente para las otras especies más exigentes. Las otras especies necesitan una suplementación lipídica marcada y sustancial para su cultivo en laboratorio.
Especies felinas y diversidad animal
En los gatos, diversas especies estrictamente lipófilas han sido aisladas en cultivo con confirmación molecular subsiguiente de la identificación de las colonias, notablemente M. sympodialis, M. globosa, M. furfur, M. nana (particularmente en el conducto auditivo) y M. slooffiae (notablemente a nivel de los pliegues ungueales). Rui Kano fue el primero en describir M. nana en los gatos y los bovinos, estableciendo así la importancia de esta especie en estas poblaciones animales. Otras especies están principalmente asociadas a la piel humana en cultivo, mientras que algunas están vinculadas a huéspedes animales específicos: M. caprae en las cabras, M. equina en los caballos, M. gallinae en los pollos, y M. botryllophilus en los murciélagos. La distinción entre estas especies no puede efectuarse únicamente por cultivo; una prueba molecular de secuenciación permanece necesaria para una identificación precisa y definitiva. Esta complejidad taxonómica creciente plantea preguntas importantes concernientes a la pertinencia clínica de esta diversidad de especies. La capacidad de identificar precisamente la especie implicada en un caso clínico dado podría potencialmente influir en las decisiones terapéuticas, particularmente en el contexto de la emergencia de la resistencia a los antifúngicos.
Ecología cutánea y distribución anatómica
Mecanismo de la patogenicidad
La transición de un estatus comensal a aquel de patógeno se observa frecuentemente cuando el equilibrio homeostático entre la inmunidad del huésped y la virulencia fúngica se encuentra perturbado, necesitando un abordaje terapéutico dirigido asociado a la identificación y corrección de los factores predisponentes subyacentes.
Colonización comensal en el perro
Malassezia pachydermatis constituye un habitante normal de la piel y las mucosas sanas del perro, formando parte integrante del microbioma cutáneo comensal. Un estudio sobre 40 perros sanos realizado hace muchos años reveló una frecuencia de aislamiento en cultivo superior al 30% a nivel del conducto auditivo, confirmando que esta localización anatómica representa un reservorio mayor de colonización comensal. En cambio, la axila, la ingle y el dorso presentaban una tasa de aislamiento inferior o igual al 10%, sugiriendo una colonización mucho más esporádica y limitada de estos sitios. Para detectar esta levadura en la piel de un animal sano por método de cultivo, los sitios de predilección son el espacio interdigital y la región de los labios, donde las tasas de recuperación en cultivo resultan significativamente superiores. Entre los sitios mucosos, el ano representa la localización privilegiada, con más del 50% de los animales presentando una colonización anal detectable por cultivo. Un estudio temporal con muestras semanales confirmó que el ano permanece como el sitio donde la levadura persiste de manera más constante a lo largo del tiempo, mostrando los otros sitios una colonización más intermitente y variable.
Presencia en el tracto gastrointestinal
Observaciones inesperadas e inicialmente sorprendentes han emergido concernientes a la presencia de Malassezia en el tracto gastrointestinal. Un estudio ulterior realizado en colaboración con Arti Kathrani, internista especializada, y Bart Theelen, trabajando en aquella época en el Instituto de Biodiversidad Fúngica Westerdijk en los Países Bajos (actualmente en Minnesota), sobre 45 perros afectados de enteropatía y sometiéndose a una endoscopia para diversas investigaciones diagnósticas, permitió cultivar Malassezia en ocho de ellos, confirmando las observaciones preliminares y estableciendo la presencia auténtica de estas levaduras en el intestino delgado canino.
Microbioma cutáneo y diversidad de las especies
Los estudios de microbioma utilizando técnicas moleculares han revelado una diversidad inesperada de especies de Malassezia en la piel canina, notablemente por detección de ADN. Richard Harvey, clínico e investigador reputado, publicó recientemente un estudio de microbioma realizado en colaboración con ciertos expositores presentes en la exposición comercial de conferencias veterinarias. Un estudio examinando la región umbilical de 20 perros sanos identificó Cladosporium en todos los individuos y M. pachydermatis en dos de ellos solamente, confirmando los resultados de los estudios de cultivo clásicos anteriores. En cambio, ADN de M. sympodialis, M. restricta, M. slooffiae y M. arunalii fue igualmente detectado por métodos moleculares. Estas observaciones contrastan de manera llamativa con los resultados de cultivo, constituyendo una observación particularmente intrigante y científicamente perturbadora. Durante 31 años de cultivo sistemático de Malassezia a partir de piel canina en medios suplementados con lípidos concebidos teóricamente para soportar el crecimiento de todas las especies de Malassezia, una sola ocasión permitió aislar algo diferente de M. pachydermatis. Del mismo modo, en el estudio intestinal mencionado precedentemente, M. sympodialis fue cultivada una sola vez en el conjunto de las muestras.
Hipótesis sobre la divergencia Molecular/Cultivo
Esta divergencia estupefaciente entre detección molecular y cultivo plantea varias hipótesis explicativas fundamentales: los medios de cultivo podrían no ser óptimos para todas las especies lipófilas exigentes a pesar de las suplementaciones lipídicas aplicadas, estas especies podrían estar presentes en bajos números bajo el umbral de detección de cultivo haciendo su aislamiento poco probable, microcolonias mixtas podrían existir con persistencia preferencial de M. pachydermatis durante los repiques sucesivos conduciendo a la pérdida de las otras especies más frágiles, o el ADN detectado podría no corresponder a organismos viables sino más bien a material genético proveniente de células muertas o dañadas. Una contaminación de la piel canina por ADN de Malassezia humana transferido por manipulación y contacto permanece igualmente concebible, particularmente en un contexto donde las interacciones hombre-animal son frecuentes e íntimas.
Observaciones ambientales
Un descubrimiento reciente particularmente sorprendente proviene de un estudio publicado concerniente a las hojas de vid de viñedos italianos, donde Cladosporium y Malassezia fueron identificados como los hongos más abundantes en este sustrato vegetal. Esta observación resulta inusual porque Malassezia no es generalmente considerada como un organismo vegetal sino más bien como un habitante obligatorio de la piel de los mamíferos, planteando preguntas intrigantes concernientes a la ecología global de este género fúngico.
Microbioma y dermatitis atópica
Cody Meason Smith, micóloga eminente trabajando en colaboración con el Dr. Hoffman, publicó un abanico notable de estudios sobre el microbioma cutáneo canino. En los perros de laboratorio en buena salud, los análisis moleculares muestran que M. restricta y M. globosa predominan, exactamente como en la piel humana sana. En cambio, en los perros de laboratorio sufriendo brotes de dermatitis atópica canina experimentalmente inducidos, M. pachydermatis y M. restricta se vuelven las más abundantes en los análisis moleculares, con detección en segundo plano de especies más estrictamente lipófilas igualmente.
La cuestión de Malassezia globosa
Esta observación concerniente a M. globosa plantea interrogantes clínicos importantes. M. globosa presenta una morfología esférica característica con una gemación espesa y prominente, distinta de la gemación estrecha observada en ciertas especies de Candida. Aunque levaduras redondas sean a veces observadas en citología, notablemente de origen auricular, no corresponden a las observaciones citológicas de rutina en la mayoría de las clínicas veterinarias. La pregunta permanece por tanto: si M. globosa es importante y presente según los estudios moleculares, ¿por qué no se la observa en citología de rutina?
Límites de los cultivos y contaminación
Varias explicaciones pueden ser propuestas para esta discordancia aparente. Los medios de cultivo actuales, incluso aquellos enriquecidos con lípidos como el agar Dixon modificado, podrían no ser suficientemente óptimos para cultivar todas estas diversas especies de Malassezia con exigencias nutricionales estrictas y variadas. Estas especies podrían estar presentes en número insuficiente, por debajo del umbral de detección por cultivo tradicional, no generando suficientes colonias para ser notadas. El fenómeno de microcolonias mixtas constituye otra explicación plausible. Durante los repiques sucesivos de colonias mixtas, M. pachydermatis, especie fácil de cultivar y de crecimiento rápido, podría persistir mientras que las especies lipófilas más exigentes y de crecimiento lento podrían progresivamente morir y desaparecer. El ADN molecular detectado indica la presencia de ADN pero no confirma necesariamente la presencia de organismos viables y metabólicamente activos. Material genético proveniente de células muertas o degradadas podría persistir en el ambiente cutáneo y ser detectado por amplificación PCR. La contaminación de la piel canina por ADN de Malassezia humana transferido por manipulación, caricias y contactos estrechos entre propietarios y animales podría igualmente contribuir a algunos de los resultados moleculares observados. Problemas técnicos metodológicos en los estudios de microbioma, aunque fuera del dominio de experticia dermatológica, podrían igualmente influir en los resultados y su interpretación.
Influencia climática
Las levaduras Malassezia residen en el stratum corneum, al nivel de lo que Bart Theelen, micólogo eminente, llamaría la zona del manto transicional, donde sufren la influencia de factores climáticos tales como el calor y la humedad ambientales. La práctica dermatológica en Londres, situada a 4 400 millas al noreste de la localización de esta conferencia, se efectúa en un clima mucho más fresco y mucho menos húmedo que numerosas regiones norteamericanas. La incubadora de laboratorio micológico funciona como una incubadora húmeda a 32 grados Celsius, reproduciendo las condiciones óptimas para el crecimiento de levaduras. Numerosos perros en el mundo viven en ambientes húmedos y cálidos, sea todo el año en las regiones tropicales y subtropicales, sea durante los meses de verano en las regiones templadas. Los perros viviendo en tales condiciones climáticas, particularmente aquellos del sudeste de Estados Unidos, presentan una frecuencia aumentada de proliferación de Malassezia según los informes de profesionales ejerciendo en diferentes zonas geográficas y climáticas.
Interacciones con el huésped y las bacterias
Las levaduras en el stratum corneum son influenciadas por la química del huésped y los factores inmunitarios en sentido amplio, incluyendo la inmunidad innata y adaptativa. Metabolizan los lípidos sebáceos producidos por las glándulas sebáceas y los lípidos derivados de los queratinocitos, sustratos abundantes en el stratum corneum debido a su necesidad para el metabolismo de levaduras lipodependientes. Sus interacciones con las bacterias cutáneas comensales y patógenas permanecen mal comprendidas y constituyen un dominio que necesita investigaciones profundizadas. Una publicación reciente indicaba que ciertas especies lipófilas de Malassezia presentes en la piel humana interactúan con Staphylococcus aureus y reducen su tendencia a la formación de biofilm, sugiriendo un rol potencialmente benéfico en la regulación de la virulencia bacteriana y la modulación de la ecología microbiana cutánea. Estas levaduras comensales podrían por tanto ejercer efectos protectores limitando la patogenicidad de otros microorganismos cutáneos, añadiendo una complejidad suplementaria a nuestra comprensión de la ecología microbiana cutánea.
Patogénesis y mecanismos de virulencia
Producción enzimática y actividad metabólica
Los hongos, organismos nutricionalmente absortivos, liberan un amplio abanico de enzimas en su ambiente para crear sustratos asimilables por la célula fúngica a través de la pared celular y la membrana celular. Estas enzimas, particularmente durante proliferaciones de levaduras marcadas y masivas, poseen el potencial de dañar las células epidérmicas del huésped y de activar los sistemas inmunitarios innatos y específicos. La pared celular de Malassezia contiene moléculas de adhesión facilitando la adherencia a las escamas córneas, un proceso que puede ser cuantificado pasando semanas contando microscópicamente las células de Malassezia para determinar si adhieren a las escamas o no y examinar los factores moleculares implicados en este proceso. Estas levaduras presentan epítopos de unión a las IgE responsables de reacciones de hipersensibilidad inmediata y motivos moleculares asociados a los patógenos (PAMPs), reconocidos por las células inmunitarias vía receptores de lectina de tipo C, así como por las células T helper 17. La importancia creciente de los linfocitos T helper 17 en la inmunidad fúngica, tanto innata como adaptativa, está cada vez más documentada en la literatura científica contemporánea, aunque los mecanismos inmunológicos detallados sobrepasan el dominio de experticia dermatológica y necesitan consulta de la literatura especializada en inmunología para una comprensión profundizada.
Lipasas y bioquímica cutánea
En medicina humana, las lipasas fúngicas juegan un rol reconocido y bien establecido en el desarrollo de la caspa y de la dermatitis seborreica del cuero cabelludo. Aristea Velegraki y sus colaboradores han demostrado que la lipoperoxidación del escualeno genera metabolitos reconocidos como marcadores bioquímicos de la piel con caspa, potencialmente implicados en la patogénesis de esta afección. Sin embargo, el escualeno no representa un componente mayor del sebo canino, contrariamente al sebo humano donde constituye una fracción lipídica sustancial.
Caracterización enzimática y fosfolipasas
Kits comerciales tales como API Zym permiten caracterizar las actividades enzimáticas del sobrenadante de cultivo y del sedimento celular de un cultivo en caldo. Después de centrifugación del sedimento celular de un cultivo en caldo, las actividades enzimáticas pueden ser detectadas en el kit de test. Ciertas enzimas aparecen asociadas al sedimento celular más que al sobrenadante, mientras que otras son más abundantes en el sobrenadante que en la célula, y algunas presentan niveles equivalentes en las dos fracciones. M. pachydermatis produce toda una gama de enzimas, incluyendo esterasas y lipasas. La producción de fosfolipasa resulta particularmente importante en M. pachydermatis, con niveles más elevados en las cepas asociadas a la piel lesional comparativamente a los aislados de piel sana, y en ciertos genotipos más asociados a las afecciones cutáneas que a la colonización comensal.
Virulencia y expresión proteica
La lamentablemente fallecida Claudia Cafarchia, desafortunadamente fallecida recientemente, y su grupo de investigación han demostrado la importancia de la producción de fosfolipasa, mostrando niveles enzimáticos superiores en las cepas patógenas. La administración de azoles, medicamentos fungistáticos, perturba la producción enzimática de levaduras, al igual que los aceites esenciales según ciertas publicaciones. Una proliferación importante de Malassezia genera por tanto una producción enzimática masiva potencialmente implicada en la patogénesis de la dermatitis y de la otitis. Trabajos recientes implicando a Thomas Dawson y diversos colaboradores han subrayado la importancia de estudiar la expresión de las proteínas fúngicas en ambientes fisiológicamente pertinentes más que en condiciones artificiales de laboratorio. Un cultivo en caldo no reproduce las condiciones fisiológicas del stratum corneum, y la expresión proteica de las levaduras en este medio natural difiere sustancialmente de aquella obtenida en caldo artificial. Estos autores han desarrollado técnicas científicas sofisticadas para demostrar la expresión proteica de las levaduras directamente en el stratum corneum, revelando perfiles de expresión diferentes de aquellos observados en cultivo líquido.
Experimentaciones animales y transición comensal-patógeno
Experimentaciones en beagles de laboratorio han mostrado que una aplicación cotidiana de Malassezia en la piel bajo oclusión durante una semana permitía crear una placa local de dermatitis con exudado grasoso marrón enmarañando los pelos, similar a las lesiones observadas en clínica corriente. Sin embargo, la detención de la aplicación conducía a una curación completa en una semana, demostrando que la piel normal controla por tanto eficazmente su población de Malassezia y no desarrolla infección por simple aplicación externa. Estos trabajos fueron realizados en el marco del Home Office Scientific Procedures Act, legislación británica rigurosa que regula la utilización de los animales en un ambiente científico experimental y garantiza el bienestar animal. Una alteración subyacente resulta necesaria para permitir la proliferación de levaduras patológica y el desarrollo de signos clínicos. Como los clínicos lo reconocen y lo comprenden bien, la piel normal no se infecta simplemente por aplicación de levaduras. Algo debe estar alterado fundamentalmente para permitir a esta levadura comensal proliferar de manera oportunista y generar una enfermedad clínicamente significativa.
Factores predisponentes y afecciones subyacentes
Diversidad de los factores desencadenantes
Las directrices consensuales han establecido una lista de los factores predisponentes incluyendo la raza, la alergia, los defectos de descamación, las endocrinopatías, los pliegues cutáneos, el clima y los casos no identificados. Esta lista comporta implicaciones clínicas mayores que necesitan una comprensión profundizada. En los casos no identificados, representando la categoría más frustrante, la ausencia de comprensión del factor desencadenante inicial impide toda corrección y conduce inevitablemente a una enfermedad crónica recurrente y recidivante, generando frustración intensa en el propietario y necesidad de tratamientos continuos y repetidos sin resolución definitiva.
Gestión de las alergias
En presencia de alergia como factor predisponente, la eliminación completa de las levaduras por un antifúngico, por eficaz que sea e incluso el mejor medicamento antifúngico conocido por los humanos, no suprime los signos alérgicos residuales persistentes. Si el único criterio de éxito terapéutico para el propietario es la desaparición completa del eritema y del prurito, el fracaso a corto plazo es inevitable y previsible, excepto si el propietario está correctamente informado de manera transparente de la respuesta parcial esperada en estas circunstancias particulares. El perro Westie Highland White Terrier clásico fuera de control con los medicamentos convencionales ilustra perfectamente esta situación: el tratamiento de Malassezia y de los estafilococos revela una dermatitis atópica subyacente que se vuelve entonces controlable con terapias apropiadas. Los defectos primarios de cornificación constituyen una condición permanente e irreversible. El perro posee intrínsecamente este trastorno de queratinización y permanece afectado de manera continua. Los pliegues cutáneos persisten excepto intervención dietética permitiendo su reducción por pérdida de peso sustancial o resección quirúrgica definitiva. Si los animales presentan pliegues anatómicos, entonces estos pliegues persisten indefinidamente a menos de ser hechos más pequeños por modificación ponderal o retirados quirúrgicamente. Los braquicéfalos constituyen igualmente una categoría particularmente en riesgo, notablemente en el Reino Unido, donde la prevalencia del Bulldog Francés ha aumentado fuertemente.
El Basset Hound está frecuentemente concernido por las dermatitis por Malassezia
Dermatitis atópica y trastornos de la queratinización
La alergia, particularmente la dermatitis atópica, constituye el factor desencadenante predominante en numerosos hospitales veterinarios. En ciertos hospitales especializados, el 50% de los casos de dermatitis por Malassezia presentan una dermatitis atópica como desencadenante subyacente probable. Un estudio utilizando placas de contacto como método de cultivo realizado por estudiantes en el marco de un proyecto de investigación demostró que los animales sanos presentaban una baja frecuencia de aislamiento y muy bajas poblaciones de Malassezia, mientras que los atópicos mostraban una frecuencia de aislamiento y poblaciones significativamente más elevadas en el plano estadístico. La columna verde-azulada representando los animales sanos en el gráfico muestra una baja frecuencia y muy bajas poblaciones, mientras que los atópicos en rojo demuestran aislamientos mucho más frecuentes y poblaciones considerablemente más elevadas igualmente.
Westie atópico presentando una dermatitis por Malassezia
Complicaciones de la dermatitis atópica
Los perros atópicos complicados no presentan simplemente una dermatitis atópica pura y simple. En numerosos casos, existe igualmente una dermatitis secundaria por Malassezia que agrava considerablemente la severidad clínica global. Aproximadamente dos tercios de los perros atópicos desarrollan problemas de piodermitis superficial y un tercio desarrolla un problema de dermatitis por Malassezia. Elizabeth Molterdin y sus colegas han publicado un muy bello estudio notable en Veterinary Pathology hace algunos años, haciendo referencia a la ictiosis congénita autosómica recesiva observada en los Bulldogs Americanos. Este estudio demuestra elegantemente que los cachorros escamosos afectados por este trastorno de queratinización genético se vuelven eritematosos y pruriginosos cuando son colonizados por Malassezia, contrariamente a los cachorros sanos no afectados que no desarrollan signos clínicos a pesar de una exposición similar. El trastorno de la descamación afecta por tanto la epidermis de manera a favorecer la proliferación oportunista de Malassezia y la aparición de signos clínicos de inflamación y prurito.
Predisposición racial y anatómica
Ciertas razas presentan una predisposición particular marcada a la dermatitis por Malassezia. El Basset Hound seborreico constituye el ejemplo paradigmático, mostrando una densidad de población mediana de Malassezia en la axila del orden de 10^5, sea 100 000 veces superior a aquella de los perros de raza mixta sanos utilizados como grupo control. Los Basset Hounds sanos presentan poblaciones intermedias, con un solapamiento sustancial entre individuos sanos y enfermos en los gráficos de distribución. Una cantidad sustancial de Malassezia puede por tanto estar presente en una piel de apariencia clínicamente normal, según las enzimas producidas por las levaduras y la reactividad inmunológica cutánea del huésped.
Los oídos están frecuentemente concernidos por la dermatitis por Malassezia
Predisposición felina (Devon Rex, Sphinx)
En los gatos, el Devon Rex se comporta como el Basset Hound en el mundo felino, representando el equivalente felino de esta raza canina predispuesta. Estos gatos presentan una susceptibilidad marcada a Malassezia. Un estudio en placa de contacto en la axila de los gatos demuestra que los gatos comunes no presentan mucha Malassezia, los Cornish Rex no presentan Malassezia, mientras que los Devon Rex seborreicos con depósito seborreico negro muestran un crecimiento en la placa de contacto. Los Devon Rex sanos constituyen un grupo intermedio entre estos extremos. Los gatos Sphinx, estrechamente emparentados genéticamente a los Devon Rex pero desprovistos de pelaje, desarrollan frecuentemente una otitis por Malassezia precozmente en su vida, a menudo desde la edad joven.
Zonas anatómicas en riesgo
Los pliegues cutáneos constituyen zonas de predilección anatómica para la proliferación de Malassezia. El pliegue umbilical de los Basset Hounds hembras enteras representa una localización frecuentemente afectada, mostrando a menudo un material adherente a los tallos pilosos. Los pliegues faciales de los braquicéfalos, notablemente los Bulldogs Franceses cuya prevalencia ha explotado en el Reino Unido y en América del Norte, representan localizaciones frecuentes de dermatitis por Malassezia. Aunque esta situación constituye un desastre para el bienestar animal debido a los múltiples problemas de salud que afectan a estas razas braquicéfalas extremas, asegura paradójicamente la viabilidad financiera de numerosas clínicas veterinarias generando un volumen importante de consultas y de tratamientos.
Otitis por Malassezia: patogenia y ecología microbiana
Transición de la flora comensal a patógena
En el contexto de la otitis, Malassezia actúa como patógeno secundario oportunista, y el esquema conceptual de la otitis distinguiendo factores de predisposición, primarios, secundarios y perpetuantes resulta muy útil para delimitar todos los elementos explicando los casos otológicos problemáticos y refractarios.
Análisis cuantitativo de la flora auricular
Datos provenientes de VP Hwang, uno de los antiguos doctorandos de Peter Hill, muestran la frecuencia de aislamiento de diversas especies microbianas en la otitis por cultivo cuantitativo. Los coriniformes, los estafilococos coagulasa negativos y los micrococos presentes en los animales sanos desaparecen progresivamente en los casos de otitis, mientras que simultáneamente se observa una transición hacia infecciones por estafilococos coagulasa positivos y bacilos Gram negativos tales como Proteus y Pseudomonas y organismos similares. En el estudio de Hwee Peng Hwang, existía una frecuencia bastante elevada de aislamiento de Malassezia en los animales normales, aproximadamente 25%, aunque a veces tasas inferiores sean reportadas en otros estudios. Gustafson en su trabajo original reportaba frecuencias inferiores a este porcentaje. Un pequeño aumento de frecuencia se observa en los casos de otitis comparativamente a los animales sanos. El análisis cuantitativo revela sin embargo una diferencia mayor y fundamental concerniente al tamaño de las poblaciones de levaduras. Veinte perros sanos examinados por método semicuantitativo de lavado por hisopado mostraron dos perros con una sola colonia de Malassezia y 18 perros sin Malassezia auricular detectable. Los perros enfermos provenientes de estudios realizados recientemente con residentes precedentes y actuales presentan un tamaño mediano de población del orden de 10^5, representando un aumento de 100 000 veces de la densidad de población en los casos de otitis con proliferación de Malassezia comparativamente a los oídos sanos.
Disbiosis iatrogénica y consecuencias terapéuticas
Desde hace numerosos años, se observa que una monoterapia antibacteriana potente, tal como la enrofloxacina inyectable o la piperacilina-tazobactam, elimina eficazmente Pseudomonas en los casos refractarios a los tratamientos convencionales, pero crea regularmente una proliferación de Malassezia, incluso ocasionalmente de Candida. La piperacilina, penicilina de tercera generación poseyendo una actividad extendida contra los organismos Gram negativos, asociada al tazobactam que bloquea la penicilinasa como el clavulanato en otras formulaciones, permite resolver los casos de otitis por Pseudomonas en fase terminal desesperada, pero genera frecuentemente una otitis por levaduras subsiguiente.
Impacto de los antibióticos en la flora
Un estudio sobre 20 perros en seguimiento actualmente intenta prevenir esta complicación iatrogénica. Los datos concernientes a la piperacilina-tazobactam demuestran resultados similares aunque todavía más marcados que con la enrofloxacina inyectable, siendo esta última menos eficaz contra Pseudomonas y generando menos frecuentemente la disbiosis de levaduras subsiguiente. Estos animales se encuentran extremadamente bien clínicamente cuando administrada la piperacilina y el tazobactam para su otitis bacteriana, pero desarrollan regularmente una proliferación de Malassezia que necesita un tratamiento antifúngico adicional.
Manifestaciones clínicas
Signos dermatológicos en el perro
Las manifestaciones clínicas de la dermatitis por Malassezia canina son variadas y características. Un joven Scottish Terrier puede comenzar su existencia con una dermatitis crónica caracterizada por lesiones simétricas a nivel del muslo medial y de la ingle, bajo forma de placas de alopecia bastante bien delimitadas. Un Jack Russell Terrier más avanzado en la evolución de su enfermedad presenta una excoriación marcada y una liquenificación testimoniando la cronicidad y la persistencia del proceso inflamatorio.
Los Basset Hounds muestran frecuentemente un material adherente a los tallos pilosos a nivel del pliegue umbilical. Este material pardusco o negruzco se encuentra igualmente en los espacios interdigitales. Esta característica clínica resulta diagnósticamente útil, ya que si los perros atópicos, los perros infestados por Trombicula (ácaros de la cosecha) o afectados de demodecia presentan un eritema interdigital, solo aquellos portadores de levaduras o de estafilococos desarrollan esta suciedad querato-sebácea característica. El pliegue del cuello de los Basset Hounds muy malolientes e inflamados muestra depósitos similares de material querato-sebáceo.
Sintomatología tipo: prurito y olor
Los signos clínicos comprenden prurito, eritema, escamas y seborrea grasa, pigmentación, liquenificación, y por supuesto, el mal olor desagradable característico que acompaña a algunos de estos animales e impregna las salas de consulta. Una paroniquia con costras periungueales y decoloración ungueal marrón puede sobrevenir. A veces, el material coloreado puede ser superficial y puede ser retirado mecánicamente, otras veces la mancha parece estar de alguna manera impregnada profundamente en la queratina de la garra de manera más permanente. Un prurito del hocico inusualmente frenético constituye otra manifestación clínica intrigante.
Particularidades felinas
Los gatos no son pequeños perros, y esta afirmación fundamental permanece verdadera concerniente a la dermatitis por Malassezia. Los gatos alérgicos presentando un prurito cervico-facial intenso pueden desarrollar una dermatitis por Malassezia, aunque menos frecuentemente que los perros. El gato Rex representa el Basset Hound del mundo felino en términos de predisposición a Malassezia. Los Devon Rex muestran una susceptibilidad marcada, con presencia de un material pardusco en el abdomen y el muslo medial, y de suciedad negruzca en los espacios interdigitales y los pliegues ungueales. Los gatos Sphinx, estrechamente emparentados genéticamente a los Devon Rex pero desprovistos de pelaje, desarrollan precozmente una otitis por Malassezia.
Síndromes paraneoplásicos felinos
Algunos profesionales han encontrado la alopecia paraneoplásica pancreática en los gatos de más edad, síndrome dramático y característico. Pérdida de peso súbita en un gato anciano con aparición súbita de una alopecia dramática, simétrica y completa, a veces acompañada de un depósito negruzco. Otro caso ilustrativo muestra la piel brillante asociada a la pérdida de stratum corneum, característica bastante distintiva de este síndrome, y el depósito marrón de la dermatitis secundaria por Malassezia.
Dermatitis exfoliativa y timoma
Otro gato fue visto por varios residentes especializados hace algunos años. Kathy Bortnick, residente en dermatología, tomó algunas placas de contacto para análisis micológico. Este gato presentaba una dermatitis exfoliativa causada por un timoma, tumor tímico. Los cultivos en placa de contacto mostraron un crecimiento de Malassezia. Rob, residente en cirugía de tejidos blandos y cirujano visual pragmático, retiró quirúrgicamente el timo. Kathy prescribió dos baños de champú con sulfuro de selenio. Toda la Malassezia desapareció completamente. La resección quirúrgica del timo asociada a la terapia tópica simple eliminó totalmente la proliferación de levaduras. El problema paraneoplásico y el trastorno de descamación estando controlados, la dermatitis por Malassezia desapareció. La diferencia mayor entre gato y perro reside en la frecuencia de asociación con afecciones sistémicas graves, notablemente neoplasias viscerales y enfermedades metabólicas, desencadenando Malassezia como manifestación nueva en un animal anciano. Esta eventualidad necesita una vigilancia particular y una investigación profundizada durante la aparición súbita de proliferación de Malassezia en un gato previamente sano.
Abordajes diagnósticos
Métodos de cuantificación y de detección
La cuantificación de Malassezia en la piel y la comprensión de su pertinencia clínica constituyen desafíos diagnósticos complejos.
Placa de contacto vs Cepillado por cúpula
Las placas de contacto representan un método simple pero ampliamente subutilizado. Se fabrican a partir de tapas de botellas llenadas a ras del borde de medio de cultivo, mantenidas en placas de Petri estériles para preservar la esterilidad. La aplicación directa sobre una lesión cutánea durante 10 segundos, seguida de una incubación de tres días a temperatura apropiada, permite apreciar la abundancia de levaduras por observación del crecimiento confluente o disperso. Para los gatos, tapas más pequeñas de dimensiones reducidas se aplican fácilmente en los espacios interdigitales y otros sitios anatómicos restringidos. El cepillado por cúpula constituye definitivamente una herramienta esencialmente de investigación más que de rutina clínica. Esta técnica necesita una piel plana y un paciente cooperativo, condiciones no siempre reunidas en práctica. Una cúpula estéril en teflón conteniendo 2 ml de suero fisiológico adicionado de detergente permite frotar suavemente la piel objetivo. El líquido aspirado sufre diluciones en serie hasta obtención de un número enumerable de colonias después de cultivo, permitiendo extrapolar una densidad de población expresada en unidades formadoras de colonias por centímetro cuadrado. Las levaduras mueren rápidamente en el suero fisiológico con detergente, necesitando un tratamiento inmediato de las muestras, incompatible con un envío postal o un plazo de transporte prolongado. Los recuentos en placas de contacto y por cepillado en cúpula no están bien correlacionados estadísticamente. Los recuentos por cinta adhesiva no están tampoco correlacionados con el cepillado por cúpula. Un problema metodológico existe por tanto. El método de referencia para el cultivo de Malassezia, podría argumentarse, permanece el cepillado por cúpula en tanto que estándar de oro, pero la práctica clínica cotidiana utiliza comúnmente la cinta adhesiva u técnicas similares más prácticas.
Citología e interpretación clínica
La técnica de la cinta adhesiva, popularizada por la publicación histórica de Keddie y Libis en Sabouraudia, permite diagnosticar los microbios que residen en el stratum corneum. En el Reino Unido, el Scotch o Sellotape Diamond Clear son comúnmente utilizados, diferentes marcas comerciales sobreviviendo o no al proceso de coloración según su composición. Un método práctico presentado por nuestro colega, consiste en fijar un trozo de cinta adhesiva en el extremo de un portaobjetos de vidrio, creando un ensamblaje manipulable con una mano. Esta mano puede separar los espacios interdigitales o separar el pliegue labial o el pliegue facial, permitiendo la inserción del portaobjetos, la recogida de las escamas, luego una coloración Diff-Quik rápida después de enrollado y aplanamiento de la cinta sobre el portaobjetos.
Factores que influyen en los recuentos
La significación de los recuentos depende de múltiples factores. El método de muestreo influye fundamentalmente en los resultados. Los raspados en seco y la impresión directa no proporcionan generalmente una transferencia suficiente de material comparado al ‘tape stripping‘, aunque otros profesionales puedan tener perspectivas diferentes. El sitio anatómico constituye un factor mayor. Los recuentos en placas de contacto de los labios y del pie difieren significativamente. Existe más levaduras en un pliegue labial en un perro sano comparativamente al espacio interdigital. ¿Cómo determinar qué umbral poblacional constituye una proliferación patológica si la población normal varía sustancialmente de un sitio anatómico a otro?
Influencia de la raza en las poblaciones
La raza influye considerablemente en las poblaciones normales. Los perros de raza mixta sanos, presentan pocas levaduras, y cuando las poseen, las poblaciones permanecen muy bajas. Los Basset Hounds seborreicos muestran una densidad de población mediana mucho más elevada que los perros de raza mixta sanos.
Umbrales citológicos e investigación
En los gatos, un estudio en placa de contacto en la axila demuestra que los gatos comunes no poseen mucha Malassezia. Los Cornish Rex no presentan Malassezia. Los Devon Rex seborreicos con depósito negruzco muestran un crecimiento en la placa de contacto. Los Devon Rex sanos constituyen un grupo intermedio entre estos extremos.
Estatus inmunitario e hipersensibilidad
El estatus inmunitario del huésped juega un rol crucial en la interpretación de los recuentos. Algunos animales presentan una hipersensibilidad inmediata detectable por test IgE, por serología o tests intradérmicos. Otros muestran una hipersensibilidad retardada durante el test intradérmico. En los Basset Hounds, la hipersensibilidad de contacto correlaciona bien con la enfermedad o su ausencia. Los Basset Hounds sanos no muestran hipersensibilidad de contacto, contrariamente a los enfermos que la desarrollan, si el esfuerzo de realizar patch-tests en los perros es consentido, procedimiento no adaptado a la rutina clínica cotidiana. Como para otros alérgenos, el test IgE constituye precisamente eso: un test IgE. Si un test intradérmico es efectuado, no es un test de enfermedad sino un test de sensibilidad inmunológica. Un Basset Hound sano presentando una hipersensibilidad inmediata espectacular y dramática a Malassezia durante el test intradérmico ilustra esta disociación entre sensibilidad y enfermedad clínica.
Histopatología
La histopatología puede ser efectuada para documentar las lesiones de dermatitis por Malassezia. No es sin duda el mejor método para buscar algo que reside en el stratum corneum debido a la perturbación sustancial que se produce en los cortes normales fijados al formol e incluidos en parafina según los protocolos histológicos estándar. Sobre una diapositiva comparativa, el stratum corneum normal muestra la ortoqueratosis común en cesta trenzada que los patólogos observarían en rutina. En cambio, en un corte de criostato – técnicamente difícil de realizar, cortar piel en un criostato representando un desafío técnico – la observación revela hasta qué punto la buena barrera, el stratum corneum intacto, está densamente apretada con un gran apilamiento de escamas constituyendo una barrera compacta. Es un artefacto de tratamiento, no es absolutamente así en la vida real in vivo. En una micrografía electrónica de barrido, el gran apilamiento de escamas formando la barrera habitual es visible. El sello lipídico falta, retirado y eliminado por el tratamiento de preparación de la muestra, pero el gran apilamiento de escamas persiste.
Artefactos y observaciones histológicas
Cuando una biopsia de un perro es examinada y muestra todo este stratum corneum ausente o todo este material suelto y desorganizado, se trata de un artefacto histológico y no de una representación fiel de la estructura in vivo. Algunas características importantes pueden no obstante ser observadas, incluyendo una hiperplasia epidérmica irregular de la epidermis interfolicular extendiéndose en el infundíbulo folicular. Una queratosis está ciertamente presente. Un cierto grado de edema y un infiltrado dérmico superficial perivascular o intersticial caracterizan las lesiones. Debido a la perturbación sustancial del stratum corneum de superficie durante el tratamiento histológico, un buen lugar para buscar Malassezia reside en los ostia o infundibula foliculares, estructuras menos perturbadas que el stratum corneum superficial. En un espécimen coloreado con hematoxilina-eosina (H&E) estándar, si esta zona es examinada a más fuerte aumento, las levaduras se vuelven visibles. Aunque estos organismos puedan ser visualizados con la coloración H&E estándar, pueden ser aclarados y hechos más evidentes con una coloración PAS (ácido periódico de Schiff) y todavía mejor evidenciados con una coloración de plata si necesario para confirmación.
Características histopatológicas clave
Las características histopatológicas descritas por diversos autores y documentadas son bastante concisas. Queratosis, sea ortoqueratósica sea paraqueratósica, hiperplasia epidérmica., espongiosis. Exocitosis linfocitaria o neutrofílica y un infiltrado dérmico linfocitario o mixto. La histopatología en los gatos permanece menos bien definida y documentada. La hiperqueratosis y la hiperplasia constituyen características importantes, pero las características de la enfermedad subyacente desencadenando la proliferación de Malassezia podrían igualmente ser observadas en los especímenes histológicos.
Algoritmo diagnóstico
Abordaje paso a paso
El abordaje de un caso sospechoso de dermatitis por Malassezia comienza lógicamente por una anamnesis detallada y la identificación de signos clínicos compatibles con esta afección. La etapa siguiente consiste en demostrar si la levadura está presente o no. Esto se hará normalmente por citología en práctica clínica cotidiana, aunque en ambiente de investigación esto pueda ser efectuado por cultivo, cultivo cuantitativo permitiendo una evaluación precisa de las poblaciones. Los recuentos no tienen necesariamente necesidad de ser elevados para justificar un tratamiento. Si las levaduras son detectadas en número razonable, una terapia de ensayo debe ser iniciada y la respuesta observada atentamente. En su ausencia durante el muestreo inicial, un nuevo muestreo de sitios suplementarios o la consideración de otra explicación diagnóstica se impone.
Interpretación de la respuesta terapéutica
Si las levaduras desaparecen totalmente y los signos clínicos se resuelven completamente, el diagnóstico de dermatitis por Malassezia es establecido con confianza y la búsqueda de una causa subyacente se vuelve prioritaria para prevenir las recidivas. Si las levaduras desaparecen totalmente con mejora clínica parcial global, el diagnóstico de dermatitis por Malassezia es confirmado y la investigación luego el tratamiento de la alergia residual, del trastorno de descamación o del problema de pliegue anatómico deben ser emprendidos. El Westie Highland White Terrier clásico fuera de control con los medicamentos convencionales ilustra perfectamente esta situación: el tratamiento de Malassezia y de los estafilococos revela una dermatitis atópica subyacente que se vuelve entonces controlable con terapias apropiadas para la gestión alérgica. Si las levaduras desaparecen sin ningún beneficio clínico, su presencia era incidental y no causal. Una desaparición parcial de las levaduras con mejora clínica parcial sugiere una dermatitis por Malassezia, necesitando revisión de la observancia terapéutica, extensión e intensificación del tratamiento para obtener una eliminación completa de las levaduras. La ausencia total de mejora clínica con persistencia de las levaduras impone la verificación rigurosa de la observancia del propietario, la revisión y modificación del tratamiento, y la consideración seria de una resistencia potencial a los antifúngicos, particularmente en el contexto contemporáneo de emergencia de cepas resistentes.
Estrategias terapéuticas
Tratamiento sistémico en el perro
Estudios de eficacia son reportados para el ketoconazol, el itraconazol y el fluconazol como azoles, así como la terbinafina como alilamina. Algunos estudios asociaban la cefalexina concomitante debido a la importancia de los estafilococos en algunas zonas geográficas y regionales. La elección final dependerá de la disponibilidad local, de las reglas de prescripción locales y reglamentaciones farmacéuticas, de los factores individuales del paciente incluyendo comorbilidades y contraindicaciones, y de los costos que pueden variar considerablemente de un país a otro. El itraconazol y el ketoconazol constituyen opciones válidas a administrar a un perro afectado de dermatitis por Malassezia. El fluconazol posee sus adeptos y defensores. Es el menos activo en laboratorio en términos de microgramos por mililitro durante los tests de concentraciones mínimas inhibitorias (CMI). La terbinafina necesita una evaluación más profundizada. Las concentraciones en el stratum corneum a las dosis actualmente utilizadas podrían no ser suficientemente elevadas según un estudio farmacocinético publicado.
Tratamiento tópico en el perro
Los datos de eficacia para los tópicos conciernen al champú miconazol-clorhexidina, los champús con 3% de clorhexidina, los acondicionadores con miconazol, y un producto a base de aceites esenciales llamado MalAcetic. Dos estudios controlados randomizados en ciego demuestran una buena actividad clínica del champú miconazol-clorhexidina. Ensayos clínicos sobre el Malaseb (Miconazol-Clorhexidina) realizados en julio de 1994 mostraron resultados notables. Estos perros severamente afectados de dermatitis por Malassezia, inicialmente juzgados necesitar ketoconazol sistémico y cefalexina antibacteriana según la evaluación clínica inicial, recibieron únicamente champú Malaseb como solo tratamiento a intervalos de tres días durante tres semanas.
La eliminación simultánea de los estafilococos y de Malassezia con este producto resulta importante porque algunas microscopías electrónicas de algunas muestras de cepillado por cúpula revelan las levaduras integradas pero rodeadas de numerosos cocos bacterianos, subrayando la importancia de apuntar simultáneamente a estafilococos y Malassezia en estas infecciones mixtas. Sobre la base del examen metódico de los estudios publicados, el miconazol-clorhexidina representa el tratamiento tópico de primera elección suponiendo que el animal lo acepta y tolera los baños y que el propietario pueda aplicarlo correctamente y regularmente.
Tratamiento auricular en el perro
Las otitis externas por Malassezia pachydermatis en el perro constituyen una afección frecuente que necesita un tratamiento tópico antifúngico adaptado. En el mercado, se encuentran actualmente varias especialidades veterinarias basándose principalmente en dos familias de antifúngicos: los derivados azólicos y las alilaminas. Entre los abordajes terapéuticos comúnmente utilizados, se encuentran asociaciones de miconazol con gentamicina y acepónato de hidrocortisona, indicadas en el tratamiento de las otitis externas agudas y recurrentes debidas a hongos sensibles a los azoles. Otras formulaciones clásicas combinan clotrimazol, gentamicina y betametasona para las otitis de origen bacteriano y fúngico. Las asociaciones de florfenicol y terbinafina apuntan específicamente a las infecciones mixtas por Staphylococcus pseudintermedius y Malassezia pachydermatis. Estas formulaciones polivalentes asocian sistemáticamente antibiótico, antifúngico y corticoide, lo que limita las posibilidades de tratamiento específico.chvsm+3
Una innovación terapéutica reciente en el mercado francés constituye el primer tópico auricular de larga acción sin antibiótico específicamente desarrollado para las otitis por Malassezia pachydermatis. Esta formulación original asocia 10 mg de terbinafina, una alilamina fungicida que inhibe la síntesis del ergosterol membranar, y 1 mg de acetato de betametasona por su acción antiinflamatoria. El formato gel de larga acción permite una aplicación única facilitando la observancia terapéutica. Los estudios de sensibilidad realizados entre 2021 y 2023 sobre aislados europeos de Malassezia han establecido CMI50 y CMI90 respectivamente de 0,12 y 0,25 μg/ml para la terbinafina. Esta especialidad se inscribe en un abordaje de antibioterapia razonada proponiendo una alternativa sin antibiótico sistemático, particularmente pertinente durante otitis puramente fúngicas que no necesitan cobertura antibacteriana.
Tratamiento en el gato
En el gato, varios estudios abiertos no controlados utilizaron el itraconazol a dosis comprendidas entre 5 y 10 mg/kg una vez por día, sea en continuo cotidianamente, sea según un protocolo intermitente siete días con tratamiento, siete días sin tratamiento, siete días con tratamiento, correspondiendo a la licencia Itrafungol para la dermatofitosis en el Reino Unido. Los datos permanecen limitados para los gatos en general. El azol sistémico de primera elección sería el itraconazol según el consenso clínico. El ketoconazol no es verosímilmente administrado a ningún gato debido a preocupaciones concernientes a la tolerancia y la seguridad. La terapia tópica carece igualmente de datos científicos rigurosos.
Prevención y gestión de las recaídas
Inmunoterapia específica
El descubrimiento y la corrección de las enfermedades subyacentes constituyen la piedra angular absoluta de la prevención de las recaídas. Una posología pulsada, sea tópica sea sistémica, puede ser considerada cuando todo lo demás fracasa, con la preocupación constante de la resistencia a los antifúngicos. Las pruebas para la inmunoterapia específica a los alérgenos para Malassezia faltan, aunque numerosos profesionales la utilizan comúnmente. Durante una discusión anterior, fue establecido que muchos participantes incluyen Malassezia en sus paneles de tests intradérmicos y la incorporan en sus formulaciones de inmunoterapia durante reactividad positiva. En ausencia de pruebas convincentes y rigurosas, la inclusión de Malassezia en la inmunoterapia específica a los alérgenos reposa más en un consenso de expertos que en datos probatorios robustos.
Estrategias de mantenimiento
El abordaje racional para un animal hipersensible a Malassezia consiste en minimizar el desafío antigénico manteniendo las poblaciones de levaduras bajas, tan bajas como posible. Esto podría significar una terapia tópica muy regular y asidua si los animales pueden ser bañados y que los propietarios puedan cumplir esta tarea repetitivamente. Esto podría significar azoles pulsados administrados de manera intermitente, pero por supuesto, la preocupación legítima existe concerniente a la promoción de la resistencia a los antifúngicos.
Resistencia a los antifúngicos: mecanismos y desafíos
Existen informes crecientes y preocupantes del desarrollo de resistencia a los medicamentos antifúngicos pero con distribución heterogénea, principalmente descritos con la clase de los azoles, que son utilizados rutinariamente y globalmente en el tratamiento de las infecciones caninas por Malassezia. Es endémica y frecuente en ciertas regiones de Asia del Este, pero permanece esporádica en Europa y en América del Norte. Desafortunadamente, la vigilancia de la resistencia a los antifúngicos acusa un retraso sustancial en relación a aquella efectuada para los patógenos bacterianos. Esta situación deriva en parte de una falta de métodos de laboratorio estandarizados y de sumisiones poco frecuentes de muestras para cultivo y tests de sensibilidad. La resistencia en Malassezia y otros hongos, así como en los patógenos humanos, constituye una preocupación mayor absoluta. Los métodos estándar para tests de sensibilidad de las levaduras son optimizados por organizaciones como el CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) en Estados Unidos y el EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) en Europa, optimizados específicamente para Candida y Cryptococcus. Esta focalización, teniendo en cuenta la importancia considerable de estos patógenos en medicina humana, es del todo justificada y comprensible. Sin embargo, el medio de cultivo tisular RPMI 1640 que recomiendan para este proceso de test no soporta el crecimiento de Malassezia. A partir de este punto fundamental, todo se vuelve improvisado y no estandarizado. No existe protocolo apropiado validado para Malassezia.
Alternativas terapéuticas e investigaciones en curso
Productos innovadores y naturales
Las preocupaciones legítimas concernientes a la resistencia medicamentosa estimulan los esfuerzos para identificar tratamientos eficaces más allá de los antifúngicos convencionales azoles y alilaminas. Hoy en día, durante los siete a ocho últimos años, muchos estudios han sido realizados utilizando toda clase de cosas diferentes no azólicas, no terbinafina para intentar matar Malassezia in vitro. La mayoría de estos abordajes han sido hechos in vitro y no han sido extendidos a un ensayo clínico controlado randomizado riguroso en pacientes reales. Estudios recientes sobre la otitis examinan diferentes productos innovadores: un limpiador auricular conteniendo granada como principio activo, un producto a base de plantas para tratar la otitis, un enjuague auricular a base de resina de abeto de Noruega, luego un producto más convencional conteniendo posaconazol, que es por supuesto un antifúngico azólico de gran calibre y muy potente. Algunos estudios sobre la dermatitis examinan champús conteniendo plata coloidal y sprays conteniendo peróxido de benzoilo y alcohol y aceites botánicos diversos. Un champú con nanopartículas de plata mostró resultados prometedores en un estudio abierto no randomizado metodológicamente limitado. Informes in vitro describen la eficacia contra M. pachydermatis de un gel a base de miel, de la monensina y, en menor medida, de la narasina. Estos ionóforos poliéter fueron originalmente comercializados como anticoccidianos para la volatería y como modificadores promotores de crecimiento de la flora ruminal bovina, y presentan aparentemente una actividad antifúngica in vitro.
Aceites esenciales y límites
Múltiples publicaciones recientes exploran la utilidad antifúngica potencial de los aceites esenciales, mezclas complejas de aceites aromáticos altamente concentrados (principalmente terpenos y/o fenilpropanoides) extraídos de plantas por destilación al vapor, hidrodifusión o presión mecánica. La mayoría de las investigaciones han sido conducidas in vitro y su utilidad real en práctica clínica permanece ampliamente no testada clínicamente. Las comparaciones entre estudios son obstaculizadas y hechas difíciles por la ausencia de métodos de test estándar optimizados y validados, la atribución arbitraria de criterios interpretativos sin validación rigurosa, y la variación probable entre lotes diferentes de actividades de los aceites esenciales preparados por diferentes métodos de extracción y provenientes de fuentes vegetales variables. La mayoría aplastante de estos abordajes alternativos han sido realizados in vitro en tubos de ensayo sin extensión a ensayos clínicos controlados randomizados en pacientes reales con evaluación rigurosa de la eficacia clínica.
Recomendaciones prácticas y perspectivas
La citología debería ser efectuada sistemáticamente en práctica canina corriente para buscar estas levaduras oportunistas y establecer o infirmar su implicación en el cuadro clínico.
Si la levadura es tratada, el recuento preciso no es probablemente necesario. Encuéntrenla simplemente en número razonable con signos clínicos compatibles, trátenla y observen la respuesta clínica. Sigan los pacientes con reevaluaciones regulares y rehagan la citología y vean si la levadura ha desaparecido y evalúen eso en relación a la respuesta clínica observada. El tratamiento debe ser individualizado en función de las diferentes circunstancias del paciente incluyendo comorbilidades y contraindicaciones, y de las circunstancias del propietario incluyendo capacidad financiera y compliance probable. Ciertamente un azol sistémico constituye una opción válida para los casos que no pueden ser bañados con champú y otras situaciones donde los tópicos son impracticables. A lo largo del proceso terapéutico, hay que constantemente intentar encontrar y corregir el factor desencadenante subyacente porque si esto puede ser logrado, las infecciones recidivantes pueden ser reducidas, la necesidad de medicamentos antifúngicos puede ser reducida, y por tanto la presión de selección que podría conducir hacia la emergencia y la propagación de resistencia puede ser minimizada.
Conclusión
Durante los 35 últimos años, una expansión notable de los conocimientos concernientes a las afecciones cutáneas vinculadas a Malassezia en los perros y gatos ha sido realizada. La mayoría de los profesionales veterinarios están de ahora en adelante cómodos para reconocer las presentaciones clínicas variadas de la dermatitis y de la otitis por Malassezia y para observar las levaduras características en citología de rutina. La necesidad de evaluar y de corregir, en la medida de lo posible, los factores predisponentes y afecciones subyacentes está bien comprendida por la comunidad veterinaria contemporánea.
La emergencia preocupante de la resistencia a los azoles entre las especies de Malassezia necesita una vigilancia atenta y continua así como una gestión rigurosa de estos productos farmacéuticos para garantizar la utilidad continua de esta clase medicamentosa importante para las décadas por venir. El desarrollo de tests de sensibilidad antifúngica estandarizados apropiados y validados para utilización por los laboratorios comerciales y clínicos de microbiología es absolutamente crítico y urgente. Datos suplementarios son urgentemente necesarios para establecer definitivamente si las terapias tópicas son preferibles a los tratamientos sistémicos en el contexto de la prevención de la resistencia, y para guiar las políticas de gestión antimicrobiana (antimicrobial stewardship policies) concernientes a la terapia antifúngica en práctica veterinaria de pequeños animales.
Bond R. Malassezia review Parts i and ii: Clinical signs, Diagnosis, therapy and resistance. NAVDF 2025 Meeting
