Malassezia è un lievito naturalmente presente sulla pelle e sulle mucose di cani e gatti. In caso di malattia sottostante, può proliferare e causare problemi cutanei (dermatite, otite, paronichia). La diagnosi è semplice tramite citologia, ma il trattamento richiede un approccio globale, inclusa l’identificazione e il trattamento della causa sottostante.
Introduzione
Malassezia è un genere di lievito commensale della pelle e delle mucose di cani e gatti. Questi possono proliferare in presenza di una malattia sottostante, causando dermatite, otite esterna o paronichia secondaria. Poiché la dermatite allergica è una delle cause sottostanti più comuni, un’indagine diagnostica è spesso indicata. I gatti possono presentare vari altri problemi sottostanti, in particolare quando la dermatite da Malassezia è generalizzata. Questo articolo esamina la presentazione clinica, le comorbidità sottostanti, le considerazioni diagnostiche e il trattamento della dermatite da Malassezia in cani e gatti, alla luce delle evidenze emergenti di resistenza antifungina.
Aspetti fisiopatologici della malattia associata a Malassezia
Metabolismo della Malassezia
Tutte le specie di Malassezia, inclusa la M. pachydermatis, sono lipofile e richiedono una fonte esogena di lipidi per la loro crescita. Le principali fonti di lipidi sulla pelle sono i trigliceridi e gli acidi grassi liberi prodotti dalle ghiandole sebacee. Il colesterolo e gli esteri del colesterolo sono prodotti durante il naturale ricambio cellulare e la degenerazione dei cheratinociti. Questi lipidi cutanei influenzano positivamente la crescita dei lieviti.
La Malassezia può anche assimilare i fosfolipidi e utilizzare azoto organico e inorganico. Le fonti di azoto possono portare alla formazione di alcaloidi indolici, che servono come ligandi per il recettore degli idrocarburi arilici (AhR) nell’uomo, influenzando così la funzione di varie cellule che esprimono questo recettore e modulando diverse risposte biologiche associate all’infiammazione, all’omeostasi immunitaria, alla patologia cutanea, alla microflora cutanea e alla cancerogenesi. La crescita in vitro della Malassezia può essere stimolata dall’aggiunta di asparagina, piridossina o tiamina. La Malassezia non può metabolizzare gli zuccheri, ma la M. pachydermatis è in grado di assimilare alcuni carboidrati come il mannitolo, il glicerolo e il sorbitolo.
Adesione della Malassezia
L’interazione della Malassezia con i cheratinociti è il punto di partenza fondamentale per l’invasione dell’ospite da parte del lievito. L’adesione in vitro di M. furfur e M. pachydermatis ai cheratinociti raggiunge il picco a circa 2 ore. Le proteine/glicoproteine di superficie cellulare sensibili alla tripsina giocano anche un ruolo nell’adesione dei cheratinociti canini. Inoltre, uno studio in vitro ha dimostrato che la Malassezia utilizza i glicosaminoglicani (GAG) come recettori di superficie per legarsi ai cheratinociti, ma non ai fibroblasti dermici.
Il modo in cui la Malassezia interagisce con i melanociti non è completamente compreso, sebbene i suoi metaboliti, tra cui l’acido azelaico, i lipoperossidi e la malassezina, abbiano dimostrato di svolgere un ruolo importante a causa del loro potenziale citotossico e apoptotico. Questo potrebbe spiegare il tipo depigmentato o ipopigmentato della pitiriasi versicolor umana. Tuttavia, il numero di melanociti non sembra essere influenzato nella pelle malata, è piuttosto la quantità di melanina nei melanosomi e la distribuzione dei melanosomi nella pelle che differiscono.
Risposta immunitaria alla Malassezia
La Malassezia può proliferare nello strato corneo, lo strato più esterno dell’epidermide, portando all’accumulo di vari metaboliti e allergeni. Le cellule di Langerhans epidermiche e i cheratinociti riconoscono gli antigeni di Malassezia, portando alla formazione di peptidi antimicrobici e citochine specifiche, con conseguente stato commensale “neutro” (Il-10, TGF-β) o risposta infiammatoria (Il-1, Il-6, Il-8, TNFα). Inoltre, le cellule di Langerhans epidermiche (e le cellule dendritiche dermiche se gli antigeni penetrano attraverso l’epidermide nel derma) migrano ai linfonodi regionali, stimolando i linfociti T-helper ingenui a proliferare e differenziarsi in cellule Th1 e/o Th2 a seconda del profilo citochinico (Il-12, Il-4, Il-13). I linfociti B attivati si differenziano in plasmacellule e producono diversi anticorpi (IgG o IgE) a seconda dei loro fattori di co-stimolazione. Il-2 e IFNγ inducono le IgG, mentre Il-4 e Il-13 portano a una risposta anticorpale IgE. Le IgG possono essere protettive, mentre le IgE possono portare a sensibilizzazione e attivazione dei mastociti.
Specie di Malassezia
La M. pachydermatis è la specie predominante sulla pelle sana di cani e gatti, sebbene sia comparativamente meno frequentemente isolata nei gatti. Altre specie sono state segnalate nei cani, tra cui M. sympodialis, M. furfur, M. obtusa, M. restricta, M. arunalokei, M. nana, M. slooffiae e M. globosa. Nei gatti sono state segnalate M. furfur, M. yamatoensis, M. japonica, M. dermatis, M. nana, M. obtusa, M. slooffiae, M. sympodialis e M. restricta. Nel complesso, queste altre specie tendono ad essere più frequenti nei gatti che nei cani.
Presentazione clinica della dermatite da Malassezia
Predisposizione di razza
La dermatite da Malassezia è comune nei cani, ma rara nei gatti. Non esiste una chiara predisposizione sessuale o di età. Nei cani, il West Highland White Terrier, l’American Cocker Spaniel, il Bassotto, il Boxer, il Barbone, il Setter inglese, l’Australian Silky Terrier, lo Shih Tzu e il Basset Hound sono razze con un rischio maggiore di dermatite da Malassezia. Nei gatti, il Devon Rex e lo Sphynx hanno un elevato carico di Malassezia colonizzante, il che li predispone a seborrea oleosa e malattie cutanee correlate a Malassezia.
Malattie sottostanti
La Malassezia causa generalmente una dermatite superficiale, un’otite esterna e/o una paronichia. Nel cane, ciò avviene a seguito di ectoparassiti, allergie (ipersensibilità alle punture di pulce, dermatite atopica di origine alimentare e ambientale), endocrinopatie (iperadrenocorticismo, ipotiroidismo, diabete mellito), piodermite superficiale, disturbi della cheratinizzazione o, raramente, malattie autoimmuni. Tutte queste malattie modificano l’ambiente dei lieviti in modo favorevole. Nel gatto, dermatite allergica, infezione da virus della leucemia felina (FeLV), infezione da virus dell’immunodeficienza felina (FIV), dermatite esfoliativa associata a timoma, dermatite necrotica superficiale e alopecia paraneoplastica sono riportati come fattori scatenanti della dermatite generalizzata da Malassezia. Anche altri fattori predisponenti come la genetica, l’umidità ambientale, la conformazione anatomica (formazione di pieghe cutanee) e la somministrazione di farmaci (ad esempio, farmaci immunomodulatori) contribuiscono allo sviluppo della dermatite da Malassezia in gatti e cani.
Aree del corpo colpite e presentazione clinica
La dermatite da Malassezia può essere localizzata o generalizzata. Nei cani, le aree comunemente colpite sono i padiglioni auricolari, i condotti uditivi esterni, il muso, il collo ventrale, le aree corporee ventrali, le cosce mediali e le zampe. Nella maggior parte dei gatti, i padiglioni auricolari, il viso, il mento, il collo, gli arti e l’addome ventrale sono i più frequentemente colpiti, mentre nelle razze Sphynx e Devon Rex, il collo ventrale, le ascelle, le aree inguinali e le zampe sono principalmente interessate. Inoltre, le pieghe degli artigli (nei gatti) e le pieghe cutanee (ad esempio nelle razze brachicefale) possono essere colpite.
Il prurito è variabile. Le lesioni cutanee includono alopecia, eritema, croste, squame, lichenificazione e accumulo di detriti cherato-sebacei, mentre le orecchie o le unghie spesso presentano un essudato marrone-nero, maleodorante. La dermatite da Malassezia è generalmente scatenata da una malattia primaria sottostante. Una diagnosi definitiva si ottiene facilmente tramite citologia diretta e microscopia.
Diagnosi e identificazione della Malassezia
Valutazione diretta e interpretazione
Un metodo utile, pratico e rapido per diagnosticare la dermatite da Malassezia è l’esame microscopico diretto di campioni di nastro adesivo, strisci per impronta, tamponi di cotone o raschiati cutanei. Per una migliore visualizzazione degli elementi fungini, idrossido di potassio o coloranti speciali come il blu lattofenolo, il blu di metilene, la colorazione di Gram o i coloranti fluorescenti possono essere aggiunti al campione clinico. La Malassezia è riconoscibile per la sua tipica gemmazione unipolare, spesso a base larga, chiamata “impronta di passo”, “babushka” o “arachide”.
A causa di numerosi fattori di influenza, non esiste una soglia chiara per il numero di organismi di Malassezia considerati patologici in citologia. Alcuni ricercatori suggeriscono che un numero superiore a due organismi per campo ad alto ingrandimento (hpf) può essere considerato anormale. Un numero aumentato di Malassezia in assenza di cellule infiammatorie è definito “sovracrescita di Malassezia”, mentre la presenza di cellule infiammatorie indica una “dermatite da Malassezia“. Gli autori suggeriscono di non interpretare il numero di organismi rilevati solo dalla citologia, ma di considerarlo in parallelo con l’anamnesi e la presentazione clinica. Ad esempio, due organismi di Malassezia per hpf trovati in un paziente con dermatite cronica secca con abbondanti detriti cherato-sebacei e un odore rancido potrebbero essere più rilevanti di un numero maggiore di organismi di Malassezia in un’area di pelle relativamente normale. Qualsiasi presenza di lesioni cliniche o prurito associata a un basso numero di Malassezia in citologia dovrebbe essere un’indicazione per un trattamento antisettico topico al fine di valutare in che misura i lieviti contribuiscono ai segni clinici presenti.
Isolamento in coltura
La tecnica della piastra per contatto, in cui una superficie di agar viene premuta sulla superficie del test, è stata utilizzata nella medicina umana e veterinaria; è pratica, facile da eseguire, rapida ed economica. Le colonie di Malassezia possono essere coltivate su diversi terreni di crescita. L’agar Dixon modificato o l’agar glucosio di Sabouraud (SDA), comunemente usati, possono essere analizzati dopo 3-7 giorni di incubazione a 32-34 °C. La percentuale di anidride carbonica può influenzare la frequenza di isolamento e il numero di colonie quando si usa l’SDA. L’agar Dixon modificato è il terreno preferito per la Malassezia, poiché l’integrazione lipidica lo rende appropriato per i lieviti lipofili quando sono coinvolte specie diverse dalla M. pachydermatis. Sono adatti anche altri terreni di coltura come Leeming-Notman, Ushijima o l’agar cromogenico Candida, tutti integrati con componenti lipidici.
Altre tecniche per la coltura della Malassezia consistono nella raccolta di raschiati cutanei, tamponi secchi o umidi e strisce adesive. In uno studio canino che confrontava il campionamento con striscia adesiva con il campionamento con tampone secco in cani con dermatite cronica, la striscia adesiva si è dimostrata il metodo migliore.
Biopsie cutanee e istopatologia
Poiché la Malassezia può essere facilmente rilevata in campioni citologici, le biopsie cutanee non vengono generalmente eseguite per confermare una diagnosi di dermatite da Malassezia. Nelle preparazioni istologiche di biopsie cutanee di pazienti affetti, la Malassezia può essere assente a causa della preparazione della pelle e/o del trattamento del campione, oppure i cambiamenti possono essere aspecifici. Le modificazioni istologiche associate alla dermatite da Malassezia includono una pronunciata iperplasia epidermica e infundibolare irregolare, una prominente ipercheratosi paracheratosica, un edema intercellulare diffuso e esocitosi linfocitaria, una pustola eosinofila e una dermatite superficiale perivascolare-interstiziale a predominanza linfocitaria. Se presenti, i lieviti a gemmazione unipolare possono essere trovati sulla superficie o nella cheratina infundibolare.
Metodi di identificazione basati sulla biologia molecolare
Per la rapida rilevazione di Malassezia e la determinazione delle specie, si effettua generalmente un’analisi della sequenza del DNA dei geni rRNA ribosomiali mediante metodi basati sulla PCR. Questi geni sono altamente conservati tra le diverse specie di Malassezia. I geni comunemente analizzati nel cluster di geni rRNA includono i domini 1 (D1) e 2 (D2) della subunità 26 S, la piccola subunità 18 S e le regioni dello spaziatore trascritto interno (ITS1, ITS2) e 5,8 S. Altri geni secondari utili sono la chitina sintasi 2 (CHS2), la RNA polimerasi 1 (RPB1), la RNA polimerasi 2 (RPB2), la β-tubulina, il fattore di allungamento della traduzione 1 alfa (EF1-alfa), il citocromo B mitocondriale (CYTB) e il componente 7 del complesso di mantenimento dei minicromosomi (MCM7).
Trattamento
Considerazioni generali per la dermatite da Malassezia
La causa primaria sottostante deve essere identificata e corretta, se possibile. A seconda della gravità e della distribuzione delle lesioni cutanee, un trattamento topico da solo può essere sufficiente, oppure può essere necessaria una combinazione di trattamento topico e sistemico.
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Test di sensibilità agli antifungini
Nonostante l’uso regolare di farmaci antifungini orali nella pratica generale, i test di sensibilità antifungina degli isolati di Malassezia sono raramente eseguiti nella pratica veterinaria e non esiste una standardizzazione per quanto riguarda il metodo, il terreno di coltura, la dimensione dell’inoculo, il tempo di incubazione e i criteri del punto finale delle concentrazioni minime inibitorie (MIC), rendendo difficile l’interpretazione dei dati e le raccomandazioni.
Un gruppo di ricerca italiano ha valutato la sensibilità antifungina di M. pachydermatis in vari mezzi e ha concluso che la coltura in brodo di destrosio di Sabouraud con 1% di Tween 80, una sospensione di inoculo di riserva di 1-5 × 10^6 CFU/ml e un tempo di incubazione di 48 ore sono ottimali. Un altro metodo che utilizza il brodo di Christensen con 0,1% di Tween 80 e 0,5% di Tween 40, una dimensione dell’inoculo di circa 1-5 × 10^5 cellule di lievito/ml e un tempo di incubazione di 48 ore può essere considerato un’alternativa appropriata.
Linee guida internazionali standardizzate per i test di sensibilità di Malassezia sono urgentemente necessarie affinché i test di sensibilità antifungina possano essere ampiamente offerti ai veterinari praticanti. Ciò faciliterebbe la rilevazione di isolati di Malassezia con concentrazioni minime inibitorie di antifungini aumentate e consentirebbe di scegliere i farmaci antifungini appropriati per il trattamento.
Sensibilità antifungina
M. pachydermatis, la principale specie responsabile della dermatite e/o dell’otite esterna da Malassezia nei piccoli animali, può mostrare resistenza agli azoli, come dimostrato da due studi che utilizzano isolati clinici. La ridotta sensibilità agli azoli in Malassezia può essere causata da mutazioni missense, alterazioni amminoacidiche, una quadrupla duplicazione in tandem, un’espressione aumentata di ERG11, alterazioni della pompa di efflusso causate dalla sovraespressione di geni che codificano per trasportatori di membrana della famiglia dei trasportatori ABC (CDR1/CDR2) o della famiglia dei principali facilitatori (MDR1), nonché dalla formazione di biofilm. Uno studio condotto in Asia orientale su cani atopici, utilizzando l’E-test (agar destrosio di Sabouraud con 0,5% di Tween 40), ha rivelato valori di MIC più elevati per il ketoconazolo e l’itraconazolo, mentre in un altro studio condotto in Italia, implementando la microdiluizione in brodo di riferimento CLSI, gli isolati clinici di cani malati hanno mostrato valori di MIC intermedi o elevati per il fluconazolo, il ketoconazolo, l’itraconazolo, il voriconazolo, il miconazolo e il posaconazolo, dimostrando che può verificarsi una resistenza crociata a più antifungini azolici. Un rapporto che utilizza il protocollo M27-A3 ha indicato una minore sensibilità (MIC elevate) all’amfotericina B, al clotrimazolo, al miconazolo, al fluconazolo e alla nistatina, associata ai ceppi di M. pachydermatis di cani malati.
Esistono alcuni rapporti nel cane, in cui il fallimento del trattamento dovuto a una resistenza è stato sospettato clinicamente e confermato successivamente in vitro da test di sensibilità antifungina. È stata riscontrata una resistenza agli agenti sistemici e topici comunemente usati, tra cui itraconazolo, ketoconazolo e clotrimazolo (aumento di diverse volte della MIC).
Conclusioni
La dermatite da Malassezia è comune nel cane, ma meno frequente nel gatto. In entrambe le specie, esistono predisposizioni di razza. La M. pachydermatis è la più frequentemente isolata nei cani e nei gatti malati. Le lesioni cutanee includono alopecia, eritema, croste, squame, lichenificazione e accumulo di detriti cherato-sebacei, mentre le orecchie o le unghie spesso presentano un essudato marrone-nero e maleodorante. Il prurito è variabile. La dermatite da Malassezia è generalmente scatenata da una malattia primaria sottostante. Una diagnosi definitiva si ottiene facilmente tramite citologia diretta e microscopia. È necessaria una metodologia di coltura e sensibilità standardizzata e commercialmente disponibile per informare le decisioni terapeutiche in caso di malattia refrattaria. Nei pazienti affetti da dermatite da Malassezia, l’attenzione dovrebbe essere incentrata sul trattamento topico e sull’identificazione della malattia sottostante. Il trattamento antifungino sistemico dovrebbe essere riservato solo alle malattie gravi o refrattarie, a causa del rischio di resistenza agli azoli.
Spunti di riflessione
- La dermatite da Malassezia è una condizione cutanea comune nei cani, ma rara nei gatti.
- È spesso secondaria a una malattia sottostante, come un’allergia o un’endocrinopatia.
- La diagnosi si basa sulla citologia e sull’identificazione del lievito Malassezia.
- Il trattamento si basa su antifungini topici e/o sistemici, nonché sulla gestione della malattia sottostante.
- La resistenza agli antifungini è un problema emergente che richiede un’attenzione particolare.
Riferimenti
Malassezia dermatitis in dogs and cats. Vet J. 2024 Apr:304:106084. doi: 10.1016/j.tvjl.2024.106084
Ricerche correlate
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