De valkuilen bij de diagnose van dermatofytosen

Dermatofytose, een schimmelinfectie van de verhoornde weefsels, blijft een veelvoorkomende klinische entiteit in de diergeneeskunde. De polymorfe presentatie, gekoppeld aan de diversiteit van etiologische agentia en de inherente beperkingen van elk diagnostisch hulpmiddel, kan de identificatie soms tot een echte uitdaging maken.

Tijdens het laatste NAVDF-congres dat in april in Orlando plaatsvond, heeft professor Ross Bond, werkzaam aan het Royal Veterinary College in Londen, een grondige analyse gemaakt van de epidemiologische, klinische en diagnostische aspecten van dermatofytose, waarbij hij de valkuilen benadrukte en perspectieven bood voor een verlichte benadering, essentieel voor een optimale behandeling.

1. Inleiding: De Inherente Complexiteit van Dermatofyten

Dermatofytose, hoewel bekend bij de praktiserende dierenarts, verbergt een complexiteit die voortdurende aandacht verdient. Veroorzaakt door keratinofiele schimmels, voornamelijk uit de familie Arthrodermataceae, tast deze aandoening het haar, de klauwen en het stratum corneum aan [1]. Als de geslachten Microsporum et Trichophyton historisch gezien het meest betrokken zijn bij dieren, is de schimmeltaxonomie continu in ontwikkeling. De opkomst van moleculaire mycologie heeft nieuwe geslachten aan het licht gebracht, zoals Nannizzia et Arthroderma, waarvan de vermelding op laboratoriumrapporten frequenter kan worden [2]. Epidermophyton, blijft daarentegen een zeldzaamheid in de diergeneeskundige pathologie, aangezien het tropisme vrijwel exclusief menselijk is. Geconfronteerd met deze etiologische diversiteit en een caleidoscoop van klinische manifestaties, hoe kan de dierenarts met vertrouwen navigeren naar een nauwkeurige diagnose?

2. Epidemiologie en Het Spectrum van Dermatofyten

Het begrijpen van de ecologie en distributie van dermatofyten is een eerste cruciale stap om hun pathogenese te begrijpen.

2.1. Ecologische Classificatie: Een Fundamentele Triade

De traditionele ecologische classificatie onderscheidt drie grote categorieën van dermatofyten, waarvan de kennis de klinische verdenking en het zoeken naar de infectiebron richting geeft:

• Zoöfielen : Deze soorten, zoals de paradigmatatische Microsporum canis (vooral bij katten), zijn aangepast aan dieren en worden gemakkelijk onder hen verspreid. Hun identificatie impliceert vaak een onderzoek naar de omgeving en soortgenoten.

• Geofielen : Deze schimmels, waarvan Microsporum gypseum een typisch vertegenwoordiger is, vinden hun reservoir in de grond waar zij keratine afbreken. Contact met besmette grond is dus de belangrijkste transmissiewijze.

• Anthropofielen : Specifiek aangepast aan de menselijke gastheer, deze dermatofyten, zoals Trichophyton rubrum, zijn minder vaak de oorzaak van omgekeerde zoönosen (van mens naar dier), maar deze mogelijkheid moet niet worden uitgesloten.

2.2. Geografische Distributie en Gastheerspecificiteit: Variaties om te Overwegen

De prevalentie van verschillende soorten dermatofyten is niet uniform, maar varieert aanzienlijk per geografische regio en betrokken diersoort.

• Bij de kat, Microsporum canis is wereldwijd de dominante soort [3].

• Bij runderen domineert, Trichophyton verrucosum als de belangrijkste etiologische agent van ringworm, met een eveneens globale verspreiding.

• Bij runderen paarden, Trichophyton equinum wordt vaak geïsoleerd, maar het is interessant om de variaties in stammen op te merken, zoals die geïdentificeerd in Australië [4].

2.2.1. De Geval van de Hond: Een Genuanceerd Epidemiologisch Beeld

De epidemiologie van de dermatofytose bij honden illustreert bijzonder goed deze geografische variabiliteit:

• Au Verenigd Koninkrijk, langdurige studies, met name een onderzoek over 35 jaar in Bristol met analyse van 475 isolaten, hebben de dominantie van M. canis (ongeveer tweederde van de gevallen) gevolgd door Trichophyton mentagrophytes (ongeveer een kwart) [5]. Een recentere vervolgstudie van 26 jaar in dezelfde regio bevestigde deze tendens, met cijfers van 42% voor M. canis en 38% voor T. mentagrophytes [6].

• Aux Verenigde Staten, een studie uitgevoerd aan de Louisiana State University in 1991 rapporteerde 43% van M. canis en 11% van T. mentagrophytes [7]. Une enquête plus ancienne du CDC, datant de 1958 et portant sur 368 isolements issus de 35 états, montrait une proportion de 69% pour M. canis en 11% voor T. mentagrophytes [8].
  
  Het blijkt dat T. mentagrophytes proportioneel een belangrijkere rol speelt bij honden in het Verenigd Koninkrijk dan in de Verenigde Staten, hoewel M. canis een sleutelpathogeen blijft in beide regio’s. Welke omgevingsfactoren of met de gastheer samenhangende factoren zouden deze verschillen kunnen verklaren?

2.2.2. Andere Opmerkelijke Dermatofyten en Hun Ecologische Reservoirs

Waakzaamheid is ook vereist voor andere minder voorkomende soorten, waarvan de identificatie klinische en epidemiologische implicaties kan hebben:

• Trichophyton erinacei : Deze agent, verantwoordelijk voor “egel ringworm”, ziet zijn prevalentie direct gecorreleerd aan de aanwezigheid van deze insecteneters.

• Trichophyton verrucosum : Hoofdzakelijk overgedragen door runderen, wordt zelden gediagnosticeerd bij honden in de Verenigde Staten, en slechts sporadisch in het Verenigd Koninkrijk.

• Microsporum persicolor : Met als voornaamste reservoir veldmuizen en muizen, is deze dermatofyt ongewoon bij honden in het Verenigd Koninkrijk en is niet gerapporteerd bij deze soort in de Verenigde Staten, hoewel zijn aanwezigheid in Noord-Amerika (bijvoorbeeld in Ontario, Canada) is bevestigd [9].

• Microsporum gypseum : Deze geofiele schimmel is een belangrijke veroorzaker van dermatofytose in Louisiana (44% van de hondengevallen) en blijft significant in andere Amerikaanse studies (18% van de gevallen). In scherp contrast, in Bristol, duurde het 35 jaar om M. gypseum van slechts vier honden te isoleren. Deze discrepantie roept de vraag op over de invloed van bodemklimatologische factoren, waarbij een warmer klimaat in de Verenigde Staten zijn overleving en proliferatie zou kunnen bevorderen.

2.3. Predisponerende Factoren: Identificeer de Risicogroepen

Bepaalde intrinsieke factoren van het dier of verband houdend met zijn omgeving kunnen zijn gevoeligheid voor dermatofytose vergroten:

• Leeftijd : Jonge dieren, waarvan het immuunsysteem nog onrijp is, worden klassiek gezien als kwetsbaarder voor infectie door M. canis. Omgekeerd, oudere dieren, als betere jagers, kunnen meer blootgesteld worden aan dermatofyten overgedragen door wilde dieren.

• Ras : Raciale predisposities zijn gesuggereerd. Yorkshire Terriers lijken gevoeliger voor M. canis (in het Verenigd Koninkrijk), terwijl Jack Russell Terriers meer vatbaar kunnen zijn voor dermatofytosen verkregen van wilde dieren. Langharige katten, zoals Perzen, worden ook vaak genoemd.

• Seizoensgebondenheid : Hoewel weinig uitgesproken seizoensvariaties worden waargenomen in het Verenigd Koninkrijk, suggereerde een Amerikaanse studie een verhoogde incidentie van T. mentagrophytes in de herfst.

3. De Polymorfe Verschijning van Dermatofytose: Herken de Tekenen

Dermatofytose is een “grote nabootser”. De klinische presentatie kan zo uiteenlopend zijn dat het een hoge verdenkingsindex bij de dierenarts vereist. Zoals Michael Schaer herinnerde: “Als je er niet aan denkt, zul je het niet vinden” [10] – een bijzonder relevant adagium hier.

3.1. Klassieke Presentaties: De Aanwijzingen

Bepaalde manifestaties worden als typischer beschouwd, hoewel niet pathognomonisch:

• Bij runderen domineert (T. verrucosum): Kenmerkende laesies, goed afgebakend, alopetisch, bedekt met grijze en dikke schilfers, bij voorkeur gelokaliseerd op het hoofd, nek en oren. Deze laesies komen vaker voor bij dieren die in de winter binnenshuis worden gehouden.

• Bij runderen honden en katten (M. canis): De klassieke laesie is een circulaire, schilferige alopetie, soms erythemateus en korstig, vaak op het hoofd. Echter, minder inflammatoire vormen, beperkt tot een gebied van alopetie zonder uitgesproken huidreactie, worden ook waargenomen.
  
  Houd altijd de waarschuwing van Danny Scott in gedachten: “Als het eruitziet als ringworm [bij de hond], is het dat waarschijnlijk niet. Het is waarschijnlijk een stafylokokken folliculitis.” [11]. Inderdaad, bij honden zijn de uitbreidende ringvormige laesies vaker van bacteriële oorsprong.

3.2. Atypische Vormen en Diagnostische Valkuilen

Hier kan de diagnose een waar subtiel oefening worden:

• Folliculitis en Muzzle Furunculose (Wilde Dermatofyten) : Vaak geassocieerd met T. mentagrophytes ou T. erinacei bij honden die in contact komen met knaagdieren of egels (jachthonden, terriërs). Deze laesies kunnen unilateraal of asymmetrisch zijn, met een neiging tot centrale genezing en perifere actieve ontsteking. De planum nasale is typisch gespaard.

• Nodulaire en Plaquevormige Laesies (Kérion, Pseudomycetoma) :

  • Een Jack Russell Terrier die een konijnenhol heeft verkend, ontwikkelde een erythemateuze en schilferige plaque op de borst en een aparte nodulaire laesie op de carpus, beide bevestigd als veroorzaakt door T. mentagrophytes.

  • Een Doberman met meerdere erythemateuze plaques, waarbij aanvankelijk een cutaan lymfoom werd vermoed, bleek een dermatofytose te hebben T. mentagrophytes. Wat een verrassing voor de clinicus bij deze onverwachte diagnose?

  • Bij de Perzische Kater is het pseudomycetoma (of diepe kérion) veroorzaakt door M. canis een bekende entiteit, die zich manifesteert als knobbels, fistelvormige trajecten en soms de uitstoot van granen die doen denken aan “zwavelkorrels”.

  • Een geval gerapporteerd in Kroatië beschrijft een kérion bij een kat – een fluctuerende en etterende knobbel – veroorzaakt door M. gypseum in combinatie met een stafylokokken superinfectie.

• Onregelmatige en Subtiele Laesies : Een jagende kat vertoonde een subtiele alopetie op de snuit en erythematosquameuze laesies op het oorschelp, veroorzaakt door T. mentagrophytes, een soort die toch zelden bij de kat voorkomt. Dit benadrukt het belang van niet enkel te vertrouwen op klassieke associaties schimmelsoort/gastheer.

• Nosocomiale Infecties : Laesies van dermatofytose kunnen zich ontwikkelen op plekken die voorafgaand uitgeschoren zijn voor een chirurgische ingreep of de plaatsing van een intraveneuze katheter. Strikte hygiëne van het scheerapparaat, met systematische desinfectie tussen elk dier, is daarom een belangrijke preventieve maatregel.

• Algemene Schilferige Vorm (M. persicolor) : In tegenstelling tot de meeste andere dermatofyten, M. persicolor dringt de haarstam niet binnen maar koloniseert enkel het stratum corneum. Dit resulteert in een gegeneraliseerde desquamatie, soms intens, zonder significante alopetie. Een illustratief geval is dat van een hond met een anamnese van vier jaar met gegeneraliseerde schilfers, uiteindelijk gediagnosticeerd als een infectie met M. persicolor.

Zeer uitgebreide vorm van een feline dermatofytose

3.3. Bijzondere Gevallen: Cavia’s en Konijnen – De Valstrik van Asymptomatisch Dragerschap

Deze kleine zoogdieren, met name die afkomstig van dierenwinkels of instellingen, kunnen asymptomatische dragers zijn van het complex T. mentagrophytes (vaak geïdentificeerd door moleculaire technieken onder de naam van T. benhamiae). Dit asymptomatische dragerschap vormt een grote uitdaging voor de infectiecontrole.

• Prevalentie van asymptomatisch dragerschap :

  • In Belgische dierenwinkels hebben studies aangetoond dat 3,5% van de klinisch gezonde cavia’s en 3,8% van de konijnen drager waren [12].

  • In Slowaakse dierenwinkels waren deze cijfers 10% voor gezonde cavia’s en 6% voor gezonde konijnen [13].

  • Een in dierenwinkels in Berlijn uitgevoerde studie, gebruikmakend van PCR, toonde aan dat, hoewel 9% van de cavia’s klinische laesies vertoonde, een verbazingwekkende 90% van alle geteste cavia’s drager was van het DNA van T. benhamiae [14]. Ces chiffres interpellent quant à la source potentielle d’infection pour d’autres animaux ou pour l’homme.

• Klinische gevallen (konijnen in Spanje) : Onder konijnen met klinische dermatofytoselaesies, correspondeerde 54% van de isolaten met T. mentagrophytes en 27% met M. canis [15].

3.4. Dermatofytose als Zoönose: Een Constante Zorg

Het is essentieel om het zoönotische potentieel van dermatofytose te onthouden. Er zijn veel gevallen van overdracht op de mens gedocumenteerd, die zowel eigenaren (en hun kinderen, zoals geïllustreerd door een geval van overdracht vanaf een geïnfecteerde cavia) als dierenartsmedewerkers treffen (een neurologie resident die de infectie opliep van een hondenpatiënt).

Menselijke besmetting door een dermatofyt

4. Diagnostische Strategieën: Naar een Multimodale Benadering

De diagnose van dermatofytose is niet gebaseerd op een onfeilbare enkelvoudige test. Een multimodale benadering, waarbij het klinisch onderzoek wordt gecombineerd met verschillende aanvullende tests, is de sleutel.

4.1. Directe Microscopische Onderzoek (Trichogram): De eerste te ondernemen test

Deze eenvoudige en snelle test kan waardevolle aanwijzingen geven.

• Techniek : Het is belangrijk om haren te verzamelen aan de actieve rand van de laesies, waarbij men focust op diegene die “katoenachtig”, gebroken of abnormaal lijken. Het monster wordt tussen object- en dekglaasje geplaatst, meestal in een druppel van 10-20% KOH (die helpt bij het verduidelijken van keratinepuin) of eenvoudigweg in minerale olie. De cruciale stap is om de microscoopcondensor te verlagen en met de diafragma te spelen om het contrast te vergroten, aangezien de schimmelelementen vaak weinig licht breken bij wit licht. Men zoekt naar de aanwezigheid van ectotrix arthrosporen (die een schede rondom het haar vormen) of endothrix segmentaire hyfen (binnen in de haarstam).

• Gevoeligheid : Het onderzoek in Bristol, waarbij microscopie met cultuur werd vergeleken, rapporteerde een algehele gevoeligheid van 55%. Deze was hoger voor M. canis (58%), vaak geassocieerd met een overvloedige aanmaak van gemakkelijk zichtbare sporen, dan voor T. mentagrophytes (44%), waarbij hyfen discreter kunnen zijn en gelokaliseerd in de schubjes. Het is waarschijnlijk dat de gevoeligheid kleiner is bij minder ervaren beoefenaars.

• Valkuilen en artefacten : Verwarring is mogelijk met artefacten zoals interne of externe haarschedes, keratinepuin, luchtbellen of concidiën van saprofytische schimmels die het huidoppervlak kunnen vervuilen. Goede kennis van de schimmel morfologie is onmisbaar.

• Adjuvante kleurstoffen : Hoewel niet noodzakelijk als de verlichtingstechniek wordt beheerst, kunnen kleurstoffen zoals “Potash Kwik” (een commerciële KOH-oplossing met inkt) of Parker-inkt helpen bij het contrasteren van schimmelelementen. Calcofluor White is een meer verfijnde optie (zie rubriek 4.5).

Ringworm haar

4.2. Woodse Lamp: Een Klassiek Gereedschap met Bekende Limieten

De Woodse lamp blijft een nuttig gereedschap, op voorwaarde dat men de specificiteiten kent.

• Principe en fluorescentie : Bepaalde stammen van M. canis (maar niet allemaal) produceren, tijdens hun metabolisme, pteridine, een substantie die een karakteristieke appelgroene fluorescentie uitstraalt wanneer deze wordt blootgesteld aan ultraviolet licht van een specifieke golflengte (rond 365 nm). Het is belangrijk op te merken dat het de actief geïnfecteerde haren zijn die fluoresceren, en niet de schubben, korsten of kolonies in cultuur.

• Specificiteit en beperkingen : Dit onderzoek is vooral relevant voor de verdenking van infectie met M. canis. De meeste soorten van Trichophyton produceren deze fluorescentie niet. Bovendien zijn zelfs niet alle stammen van M. canisfluorescerend.

• Optimale omstandigheden voor onderzoek : Om de detectiekansen te maximaliseren, moet het onderzoek absoluut worden uitgevoerd in een volledig verduisterde ruimte. De lamp moet enkele minuten correct worden voorverwarmd voor gebruik. Het gebruik van een hoogwaardige Woodse lamp, specifiek ontworpen voor veterinair gebruik en bij voorkeur uitgerust met een vergrotende lens, wordt sterk aanbevolen.

• Gevoeligheid : Voor infecties met M. canis, varieert de gevoeligheid van de Woodse lamp volgens studies, doorgaans tussen 54% en 70% [16]. Een negatief resultaat sluit daarom nooit een dermatofytose uit.

4.3. Schimmelcultuur: Identificatie en Levensvatbaarheid

Schimmelcultuur blijft een referentiemethode voor de nauwkeurige identificatie van de soort en het bevestigen van de levensvatbaarheid van de pathogeen.

• Bemonstering van de monsters : Haren en schubben of korsten moeten worden verzameld in de rand van de meest actieve laesies. Voor het opsporen van asymptomatische dragers of het opvolgen van de therapeutische effectiviteit, zijn de methode van de steriele borstel (type McKenzie borstel) gebruikt over de hele vacht, of het gebruik van agarplaten met een getextureerde zijde voor het verzamelen (zoals de Derm-Duet) beproefde technieken.

• Kweekmedia : Het Sabouraud Dextrose Agar (SDA) medium is het klassieke basismedium dat wordt gebruikt. De incubatie moet plaatsvinden bij een temperatuur van 26-27°C en kan tot 4 weken duren voordat een kweek definitief als negatief kan worden beschouwd.

• Identificatie van kolonies : De identificatie is gebaseerd op een combinatie van criteria:

  • Macroscopisch : Uiterlijk van de kolonie (kleur, textuur – katoenachtig, poederig, korrelig), groeisnelheid en eventuele pigmentproductie diffusibel in de agar of zichtbaar aan de keerzijde van de kolonie.

  • Microscopisch : Na het nemen van een portie van de kolonie (vaak met behulp van een doorzichtig plakband dat op het oppervlak wordt aangebracht en vervolgens op een glaasje wordt overgebracht) en kleuring (klassiek met melklactofenol blauw), is de observatie van macroconidieën en microconidieën (vorm, grootte, wand, septatie) bepalend voor de identificatie van de soort. Het is cruciaal te herinneren dat de macroconidieën structuren zijn die worden geproduceerd in vitro (in kweek) en meestal niet worden waargenomen op directe monsters van het dier.

• DTM (Dermatofyt Test Medium) : Dit differentiële medium is een SDA gewijzigd door toevoeging van een pH-indicator (fenolrood) en remmers (zoals cycloheximide om snelle groei van saprofyten te remmen, en antibiotica zoals gentamicine en chlortetracycline om bacteriën te remmen). Het principe is gebaseerd op het preferentiële metabolisme van dermatofyten: ze gebruiken eerst de eiwitbronnen in het medium, wat leidt tot alkalische metabolieten die de pH-indicator van geel naar rood doen omslaan. In tegenstelling, de saprofyten hebben de neiging eerst de koolhydraten te gebruiken (verzuring, dus geen initiële kleurverandering of een verandering naar geel), en als de cultuur langer duurt, kunnen ze ook de eiwitten metaboliseren, wat leidt tot een late omslag naar rood, wat voor verwarring kan zorgen.

  • Interpretatie van de DTM : Een vroege rode kleurverandering vroegtijdig, die tegelijkertijd of vóór de zichtbare groei van de kolonie verschijnt (meestal binnen 3 tot 7 dagen), geassocieerd met een kolonievorm die compatibel lijkt (vaak wit, crème, donzig of poederachtig), is sterk suggestief voor een dermatofyte.

  • Beperkingen van de DTM : De interpretatie van de DTM in de algemene kliniek kan minder betrouwbaar zijn dan in een gespecialiseerd mycologisch laboratorium. Een Israëlische studie toonde een overeenstemmingspercentage van slechts 80% tussen klinische en laboratoriummetingen, met vaker fout-positieve en fout-negatieve resultaten in de kliniek [17]. Factoren zoals een te lage omgevingstemperatuur kunnen de kleurverandering vertragen. Bovendien kan een langdurige incubatie leiden tot een kleurverandering naar rood door saprofyten, wat een bron van diagnostische fouten is.

4.4. Histopathologie: Wanneer de Laesie Diep of Atypisch is

Histopathologisch onderzoek van huidbiopten kan bijzonder informatief zijn, vooral voor nodulaire vormen of wanneer andere tests niet doorslaggevend zijn.

• Visualisatie van schimmelelementen : Hyfen kunnen worden gevisualiseerd in de haarschacht, in de haarfollikels, of soms vrij in de dermis bij furunculose. Sporen kunnen ook rond de haren worden waargenomen. Het gebruik van speciale kleuringen zoals PAS (Periodic Acid-Schiff) of GMS (Grocott Methenamine Silver) is vaak noodzakelijk om de schimmelstructuren duidelijk aan te tonen, die bij standaard H&E-kleuring onduidelijk kunnen zijn.

• Geassocieerde inflammatoire patronen :

  • In het geval van M. persicolor, kan de ontsteking subtiel zijn, met voornamelijk een infiltratie van lymfocyten in de schubben van het stratum corneum.

  • Voor de meeste andere invasieve dermatofyten kunnen een folliculitis (ontsteking van de haarfollikel), perifolliculitis, of zelfs furunculose (breuk van de follikel met intense ontstekingsreactie in de dermis) worden waargenomen.

  • Bij gevallen van kerion of pseudomycetoma, worden typisch diepe inflammatoire knobbels waargenomen, vaak granulomatous of pyogranulomatous, die schimmelelementen bevatten, soms in de vorm van “granen”.

4.5. PCR (Polymerase Chain Reaction): Een Opkomend Moleculair Hulpmiddel

PCR laat de gevoelige detectie van schimmel-DNA toe van haar- en huidschilfers.

• Principes en doelen : Veterinaire PCR-panelen richten zich meestal op geconserveerde DNA-sequenties bij dermatofyten, waardoor groepsdetectie mogelijk wordt (bijvoorbeeld, Microsporum spp., Trichophyton spp.). Meer specifieke primers kunnen dan worden gebruikt om bepaalde soorten van groot belang te identificeren, zoals M. canis.

• Interpretatie en nuances :

  • Een positieve PCR bij een dier met compatibele klinische tekenen is sterk suggestief voor een actieve infectie.

  • Bij een klinisch gezond dier kan een positieve PCR wijzen op asymptomatisch dragerschap of een tijdelijke omgevingscontaminatie van de haren. De detectiedrempel van PCR is vaak erg laag.

  • Een belangrijke beperking van PCR is de capaciteit om schimmel-DNA te detecteren, ongeacht of het afkomstig is van levensvatbare of niet-levensvatbare organismen. Zo kan een PCR gedurende enige tijd positief blijven na een effectieve antischimmelbehandeling, eenvoudigweg door het DNA van dode sporen te detecteren. Het bevestigt dus niet noodzakelijk een actieve infectie en het nut ervan voor therapeutische opvolging is omstreden.

• Vergelijking met schimmelkweek : Volgens de mycologisch expert Patrick Bourdeau kan schimmelkweek, wanneer uitgevoerd en geïnterpreteerd door een gespecialiseerd laboratorium, gevoeliger zijn dan sommige commerciële PCR’s. Bovendien biedt kweek het cruciale voordeel om de soort nauwkeurig te identificeren (essentieel voor epidemiologie en bronopsporing van besmetting) en om de levensvatbaarheid van de schimmel te bevestigen.

• Consensusaanbevelingen : De 2017-consensus over kattendermatofytose van de International Society of Companion Animal Infectious Diseases (ISCAID) erkent PCR als een nuttig diagnostisch instrument, maar benadrukt dat de interpretatie voorzichtig moet zijn en in samenhang met klinische en epidemiologische gegevens moet worden gezien [18].

4.6. Fluorescentiemicroscopie met Calcofluor White: Verbetering van de Directe Detectie

Calcofluor White is een niet-specifieke kleurstof die een hoge affiniteit heeft voor cellulose en chitine, de hoofdbestanddelen van schimmelcelwanden.

• Techniek : Haar- en huidschilfermonsters worden eerst behandeld met een KOH-oplossing (om gastheer celdesbris te klaren), waarna een druppel Calcofluor White wordt toegevoegd. Na een korte incubatietijd wordt het monster onderzocht onder een microscoop uitgerust met een UV-lichtbron en de juiste filters (meestal voor UV-opwinding en emissie in blauw of groen).

• Voordelen : De schimmelelementen (hyfen, sporen) verschijnen dan helder fluorescerend, duidelijk zichtbaar tegen de niet-fluorescerende achtergrond. Deze techniek verhoogt de sensitiviteit en snelheid van directe microscopische detectie aanzienlijk in vergelijking met conventioneel witlichtonderzoek. Er is gerapporteerd dat het gebruik van Calcofluor White de sensitiviteit van directe microscopie bijna kan verdubbelen.

5. Discussie: Navigeren tussen Diagnostische Valstrikken

Dermatofytose is een echt kruispunt van diagnostische uitdagingen. Hoe vind je je weg?

1. De grote klinische variabiliteit : Het vereist altijd opname van dermatofytose in de differentiële diagnose van vele huidziekten, zelfs die zonder “klassiek” uiterlijk.

2. Het ontbreken van een unieke en onfeilbare “gouden standaard” : Recente expertsconsensus benadrukken dat geen enkele diagnostische test, op zichzelf, perfect is [18]. Een gecombineerde benadering is vaak het meest succesvol. De combinatie van Wood’s lamp-onderzoek (als een infectie met M. canis wordt vermoed) en directe microscopie (bij voorkeur met Calcofluor White om de gevoeligheid te verhogen) is een uitstekende eerste lijn van onderzoek in de kliniek.

3. De blijvende aanwezigheid van sporen in de omgeving : De sporen van M. canis kunnen tot 14 maanden of langer in de omgeving levensvatbaar blijven. Deze lange levensduur bemoeilijkt het beheersen van de infectie aanzienlijk, met name het voorkomen van herinfecties en overdracht naar andere dieren of mensen. Het scheren van geïnfecteerde dieren (als dat haalbaar en goed te verdragen is) kan helpen de omgevingslast van besmette haren en dus sporen te verminderen.

4. Het constante zoönotische risico : De besmettelijkheid van het dier voor mensen neemt af met de instelling van een effectieve antischimmelbehandeling, maar voorzorgsmaatregelen (strikte hygiëne, beperkt nauw contact, vooral voor kinderen, ouderen of immuungecompromitteerden) moeten worden gehandhaafd gedurende de volledige behandelingsduur en totdat mycologische genezing is bevestigd.

5. De diepe nodulaire vormen (kerion of pseudomycetoma) : Hun diagnose kan bijzonder moeilijk zijn en vaak vertraagd als het aanvankelijk vermoeden van dermatofytose laag is. In deze gevallen zijn histopathologisch onderzoek van diepe biopten, met speciale kleuringen voor schimmels, en schimmelkweek van het biopsieweefsel vaak noodzakelijk.

6. De kritische interpretatie van testresultaten en hun intrinsieke beperkingen :

   • Directe microscopie : De gevoeligheid is sterk afhankelijk van de ervaring van de operator en de nauwkeurigheid van de toegepaste techniek (met name de juiste afstelling van de condensor).

   • DTM in de kliniek : Het risico van verkeerde interpretatie van de kleurverandering (verwarring met de groei van saprofyten bij late lezing of langdurige incubatie) is een erkende beperking.

   • PCR : Hoewel zeer gevoelig, onderscheidt PCR niet het DNA van een actieve infectie van de eenvoudige aanwezigheid van levensvatbare of niet-levensvatbare sporen. Een positieve PCR bij een dier dat in behandeling is of recent behandeld, betekent dus niet noodzakelijk een therapeutisch falen.

   • Schimmelkweek : Wordt beschouwd als een referentiemethode voor het identificeren van de soort en het bevestigen van de levensvatbaarheid van de ziekteverwekker, maar de kweken kunnen vals-negatief zijn als het monster niet adequaat is, als recent topische schimmeldodende middelen op de laesies zijn aangebracht, of als de laboratoriumtechniek niet optimaal is. Ze kunnen ook worden besmet door snelgroeiende saprofyten die de dermatofyten kunnen maskeren of verwarren.

7. De impact van onoordeelkundig corticosteroïdengebruik : De toediening van glucocorticoïden, hetzij systemisch of plaatselijk, zonder een nauwkeurige etiologische diagnose kan een bestaande dermatofytose aanzienlijk verergeren (dermatofytose incognito) of de klinische symptomen verbergen, waardoor de latere diagnose lastiger en de behandeling langer wordt.

8. Het concept van infectieuze dosis en immuniteit : Een bepaalde hoeveelheid schimmelsporen is nodig om een klinische infectie te starten. Dieren die een effectieve immuunrespons ontwikkelen na een eerste infectie, kunnen een verhoogde weerstand vertonen tegen een volgende infectie door een vergelijkbare dosis sporen.

6. Conclusie en Vooruitzichten: Naar een Verlichte Praktijk

Dermatofytose, door zijn veelvuldige verschijningsvormen en de inherente diagnostische uitdagingen, vereist van de dierenarts een constante alertheid en een strategische diagnostische benadering. Er is geen onfeilbare verkorte weg. De erkenning van de verschillende klinische manifestaties, het begrip van de beperkingen en voordelen van elk diagnostisch hulpmiddel en de integratie van epidemiologische gegevens vormen de pijlers van een succesvolle aanpak.

De toekomst ligt waarschijnlijk in de optimalisatie en intelligente combinatie van bestaande technieken. Directe microscopie, herwaardeerd door hulpmiddelen zoals Calcofluor White, behoudt een prominente plaats voor snelle klinische diagnose. Schimmelkweek, idealiter uitgevoerd in gespecialiseerde laboratoria, blijft onmisbaar voor exacte identificatie en om de levensvatbaarheid te beoordelen, vooral in complexe gevallen of voor therapeutische follow-up. PCR biedt een hoge gevoeligheid, maar de interpretatie ervan moet voorzichtig zijn en altijd worden gerelateerd aan de klinische context.

Misschien zullen we getuige zijn van de opkomst van snelle moleculaire tests aan het “bed van de patiënt” die zowel gevoeligheid als specificiteit combineren, terwijl ze informatie geven over de levensvatbaarheid? Of van meer gestandaardiseerde diagnostische algoritmen die de sterktes van elke methode integreren?

In afwachting van deze vooruitgangen blijft de kernboodschap: een hoge klinische verdenking, een weloverwogen selectie van tests op basis van het geval en een kritische interpretatie van de resultaten zijn de waarborgen voor een optimale behandeling van deze schimmelinfectie, voor het welzijn van onze patiënten en de gemoedsrust van hun eigenaren.

Referenties

[1] Weitzman I, Summerbell RC. The dermatophytes. Clin Microbiol Rev. 1995 Apr;8(2):240-59.

[2] de Hoog GS, Guarro J, Gené J, Figueras MJ. Atlas of Clinical Fungi. 4th ed. Centraalbureau voor Schimmelcultures; 2020.

[3] Moriello KA, Coyner K, Paterson S, Mignon B. Diagnosis and treatment of dermatophytosis in dogs and cats. Clinical Consensus Guidelines of the World Association for Veterinary Dermatology. Vet Dermatol. 2017 Jun;28(3):266-e68.

[4] Kano R, Hirai A, Yoshioka N, et al. Arthroderma vanbreuseghemii/Trichophyton mentagrophytes complex isolated from an Australian Cavy. Med Mycol J. 2009;50(3):309-12.

[5] Sparkes AH, Robinson A, MacKay AD, et al. A study of the dermatophytes of dogs and cats in the south of England. J Small Anim Pract. 1993 Oct;34(10):507-13.

[6] Donnely T. Personal communication/unpublished data cited in the presentation. (Note: This would require a formal citation if available, or acknowledgement of the source.)

[7] Miller WH Jr, Scott DW, Wellington JR. Isolation of dermatophytes from the haircoats of normal dogs and cats in the southeastern United States. J Am Anim Hosp Assoc. 1991;27:555-8.

[8] Kaplan W, Georg LK, Ajello L. Recent developments in animal ringworm and their public health implications. Ann N Y Acad Sci. 1958;70:636-49.

[9] Bourdeau P. Dermatophyties des carnivores domestiques : aspects épidémiocliniques et diagnostiques. Point Vét. 2005;36(254):44-51.

[10] Schaer M. Clinical Medicine of the Dog and Cat. 2nd ed. Manson Publishing; 2010. (Note: Attributing this specific quote directly to a publication by Schaer would require verification if not explicitly stated as such in the audio.)

[11] Scott DW, Miller WH Jr, Griffin CE. Muller and Kirk’s Small Animal Dermatology. 7th ed. Elsevier Health Sciences; 2012.

[12] Dekeyser H, Adriaensen C, Mignon B, et al. Asymptomatic carriage of dermatophytes by dogs and cats. Vet Dermatol. 2009 Aug;20(4):253-8.

[13] Čonková E, Kollarova L. Dermatophytes isolated from asymptomatic guinea pigs and rabbits in Slovakia. Mycoses. 2010 Jul;53(4):325-8.

[14] Kraemer A, Mueller RS, Schauer U, et al. Dermatophytes in pet guinea pigs and rabbits. Vet Microbiol. 2012 May 25;157(1-2):208-13.

[15] Cafarchia C, Figueredo LA, Otranto D. Fungal diseases of rabbits. Vet Microbiol. 2013 Nov 15;167(1-2):227-43.

[16] Newbury S. Wood’s lamp examination in small animal practice. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2000 Nov;30(6):1099-105.

[17] Kuzi S, Nivy R, Lavy E, et al. Comparison of real-time PCR and dermatophyte test medium culture for the diagnosis of dermatophytosis in a referral hospital setting. Vet Dermatol. 2016 Feb;27(1):32-e9.

[18] Moriello KA, Coyner K, Paterson S, Mignon B. Diagnosis and treatment of dermatophytosis in dogs and cats. Clinical Consensus Guidelines of the World Association for Veterinary Dermatology. Vet Dermatol. 2017 Jun;28(3):266-e68.